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临床综述:Barrett 食管内镜监测新进展

发布时间:2015-10-23作者:luyifl

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在过去的 30 年里,发达国家食管癌发病率的增长速度超过其他任何肿瘤。食管癌预后不佳,早期发现对减轻疾病负担至关重要。Barrett 食管是一种重要的癌前状态,早期发现有助于改善食管癌预后。

来自密歇根大学的 Matthew 等就 Barrett 食管内镜监测新进展进行了综述,主要围绕广角镜、断层扫描内镜及分子成像技术等方面进行总结,文章在线发表于 2015 年 5 月 14 日的 Gut 杂志上  。

广角镜新进展

1. 白光内镜

西雅图协议推荐白光胃镜下,使用大活检钳随机对 Barrett 食管病灶周围的四个象限取活检,并建议患者每 2~5 年进行复查。近来研究表明,其灵敏度为 40%~64%,特异度为 98%-100%。此外,该法费时费力、易出现抽样误差,不便在社区医院中推广。

传统的白光内镜通过光反射原理发现黏膜表面异常结构,与荧光内镜相比,其对比度相对较低,且无组织结构特异性发现。最近出现的高分辨率白光内镜大大提高了视野清晰度,且能获得细胞水平的分辨率。

2. 染色内镜

染色内镜指在白光内镜的基础上使用活体染色,以便发现黏膜表面的微小病灶。前瞻性研究显示其灵敏度为 49%-51%,特异度为 48%-85%。有 meta 分析显示,与白光内镜使用西雅图协议相比,甲基蓝染色内镜并未显著提高检出率。

也有报道显示,醋酸染色内镜的灵敏度为 96%,特异度为 81%,且其能使活检阳性率上升 6.5 倍,然而该研究既非随机又非双盲,但总的来说,醋酸染色内镜耐受性好且价格低廉。

3. 窄带成像技术(NBI)

NBI 是一项新技术,它能使组织毛细血管、上皮下血管及黏膜表面形态等的视野得到改善。微小的黏膜不规则改变常常意味着不典增生的存在。有研究显示,NBI 发现 Barrett 食管的灵敏度为 47%-100%,特异度为 72%-100%。

一项包含 502 名患者的 meta 分析显示,NBI 发现高度不典增生的灵敏度和特异度分别为 91% 和 95%,发现 Barrett 食管的灵敏度和特异度分别为 91% 和 85%。与白光内镜相比,NBI 发现 Barrett 食管可能并无明显优势,但后者能减少活检数目。

4. 自体荧光成像技术(AFI)

AFI 通过蓝光激发自体荧光团,使鳞状上皮及 Barrett 食管显像为绿色,增生组织则表现为洋红色。有研究显示,技术改良的 AFI 对于高度不典增生及食管癌的发现率较普通白光内镜高 44%。

另有 meta 分析显示,AFI 对于 Barrett 食管的发现率较普通白光内镜高 2%,AFI 可能有助于发现接受过消融或手术治疗高危患者的残留病灶。

5. 内镜三维成像技术(ETMI)

ETMI 是白光内镜、NBI 及 AFI 的结合,其假阳性率较高。有前瞻性研究表明,ETMI 发现不典增生的能力与白光内镜无显著差异,因此,其临床意义仍待进一步考证。此外,荧光内镜也是新近研发的新技术,但尚缺乏相关研究。

断层扫描内镜新进展

1. 光学相干断层成像技术(OCT)与频域光学成像技术(OFDI)

OCT 通过光背反射原理识别不同组织。一项包含 33 名患者的前瞻性研究表明,OCT 发现 Barrett 食管的灵敏度为 68%,特异度为 82%;随后一项前瞻性研究表明,OCT 发现高度不典增生及食管癌的灵敏度和特异度分别为 83% 和 73%。

OCT 的缺陷在于,图像对比度低,且对于图像解读的观察者间及观察者内的差异较大。

OFDI 与 OCT 原理相似,但其扫描速度更快且能获得三维图像。OFDI 可在 2 分钟内发现长节段型 Barrett 食管(>6 cm),其辨别鳞状上皮与柱状上皮的灵敏度和特异度分别为 60% 和 80%。

此外,有将 OFDI 与胶囊内镜合并的设备,但该法存在无法取活检及定位困难等缺陷。在 OCT/OFDI 大量投入临床使用之前,必须建立一套经过验证的分类系统,以提高与组织学检查的一致性。同时,医生也需对图像解读进行特殊培训。

2. 共聚焦激光显微内镜(CLE)

CLE 通过收集荧光获得实时「组织学」图像,其分辨率可达亚细胞结构水平。Barrett 食管的 CLE 图像表示为边界清晰的柱状上皮包绕规则的毛细血管,而高度不典增生则表现为细胞呈现异质性,毛细血管边界不清或不规则。

临床研究显示,CLE 发现 Barrett 食管的的灵敏度为 92.9%,特异度为 98.4%,阴性预测值为 98.4%,观察者间及观察者内的一致性分别为 0.84 及 0.89,说明对于图像解读的可重复性较高。目前 CLE 分类系统应用最广的是迈阿密标准。

临床实践中,CLE 有助于减少不必要的活检数目、指导内镜下治疗。一项 meta 分析显示,CLE 发现高度不典增生或食管癌的灵敏度、特异度和阴性预测值分别为 86%、83% 和 96%。RCT 研究表明,CLE 与白光内镜结合能提高发现 Barrett 食管的的灵敏度、减少 65% 的活检数。

分子成像技术

分子成像技术指通过识别肿瘤相关分子或状态(染色体异常、DNA 甲基化异常、抑癌或促癌基因异常等)来发现病变。表皮生长因子受体(EGFR)、ErbB2 等都是潜在的候选分子。由于这些靶目标均十分渺小,必须通过标有荧光染料的分子探针来显示。

目前,处于临床前状态的分子探针包括凝集素、多肽、抗体及激活的酶等。分子成像技术对 Barrett 食管的监测前景可观,但目前仍处于初级阶段。显像剂的合成及临床前的药理毒理试验也需进一步完善,此外,仍需更多临床研究以通过 FDA 批准,总之,前路漫漫。

总结

综上所述,白光内镜、染色内镜、NBI、AFI 和 ETMI 均基于非特异性的对比机制,能提供宽广的视野,尽管它们的分辨率有一定提升,但临床研究显示其对 Barrett 食管检出无明显帮助。AFI 与 ETMI 能提高新生物的检出率,但假阳性率也较高。染色内镜的临床意义尚不明。

OCT 及 OFDI 是断层内镜技术,有助于发现黏膜下新生物,但其对比度较低且在图像解读方面的差异性较大。CLE 能进行实时「组织学」诊断,但其视野较小。此外,一大批分子探针也处于积极研发状态。相信在不远的将来,各种光学设备的发展一定会为 Barrett 食管患者带来福音。


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