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消化内镜进展及其诊治早期肿瘤的意义

发布时间:2015-10-22作者:张澍田 李鹏 王文海

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20 世纪以来,随着医学科学的整体发展,越来越多的研究成果被运用于疾病的诊断与治疗中,因此消化系统疾病的病因、发病机制、诊断治疗乃至预防,在过去 100 年里取得了显著进展。尤其是近年来消化内镜新技术飞速发展,对消化系统疾病的诊断和治疗更是起到了革命性的推动作用。

一、消化内镜

自 1795 年德国学者 Bozzini 用金导管制成直肠镜以来,内镜的发展大致分为 4 个阶段,硬式内镜阶段、半曲式内镜阶段、纤维内镜阶段和电子内镜阶段。20 世纪 70 年代我国引进了纤维内镜,90 年代开始在全国范围内逐步推广电子内镜。目前,消化内镜包括胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、超声内镜、腹腔镜等。进入 21 世纪后,随着消化内镜技术的发展,又陆续出现了胶囊内镜、双(单)气囊小肠镜、染色内镜、放大内镜、荧光内镜、共聚焦激光显微内镜等特殊内镜。

与此同时,随着大量内镜诊疗附件的研制与开发,除了传统内镜治疗技术逐步完善外,不断有创新性的新技术相继问世,如内镜下黏膜切除术( endoscopy  mucosal  resection,EMR)、内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)、经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)、内镜联合腹腔镜、胆胰恶性肿瘤的介入治疗及难治性胆胰管结石碎石治疗等,使得消化内镜从单纯的诊断工具发展成为消化系统疾病微创治疗的最重要措施。

2000 年胶囊内镜的问世以及 2001 年 Yamamoto 等首次报道应用的双气囊小肠镜,突破了小肠这一曾经的消化内镜检查的“禁区”,尤其是双(单)气囊小肠镜的应用,不仅能对全小肠进行直接观察,还可以进行活组织检查、黏膜染色、病变标记、息肉切除等操作,从而将小肠疾病的诊断和治疗提高到了一个全新的水平。

自从 1973 年实施第 1 例内镜下逆行胰胆管造影术(endosoopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)以来,ERCP 在中国大陆地区的发展已经有 40 年,在胆总管结石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿等疾病的治疗中替代了大部分手术治疗,极大地提高了治疗成功率,降低了并发症发生率。

近来,能够直接进入胆胰管观察病变并且能单人操作的胆道镜(spy-glass 系统)、经口直接胆道镜及 ERCP 联合超声内镜正逐步成为胰胆系统疾病内镜治疗的热点。随着消化内镜新概念的出现和内镜医师观念的转变,消化内镜下治疗技术正从消化道腔内向管壁内甚至腔外逐步深入。

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)就是通过人体自然腔道造口进行的腹部内镜外科手术。目前 NOTES 尚处于起步阶段,虽受到器械、感染等问题的困扰,但其应用前景仍值得期待。

二、消化道早期肿瘤的诊断和治疗

1993 年至 1997 年中国大城市肿瘤流行病学调查结果显示,消化系统肿瘤发病占总恶性肿瘤发病数的一半以上,其中胃癌、结直肠癌、食管癌分别居肿瘤发病的第 1、4、6 位。晚期消化道肿瘤预后差,不仅造成严重的健康威胁,还带来巨大的社会经济损失。

在肿瘤的三级预防中,病因预防是最积极有效的预防措施,但目前的研究水平尚不能完全阐明恶性肿瘤的病因。因此,《国家中长期科学和技术发展规划纲要》制定了肿瘤防治的原则,即策略前移,重心下移,使有限的卫生资源从主要用于中晚期患者的治疗,逐步转移到预防干预和早诊早治方面。工作的重点应放在癌症高发的农村和社区,并逐步建立可持续发展的机制。

学术界已达成共识,消化内镜是消化道早期肿瘤最有效的诊断方法。因此针对消化系统肿瘤的高发人群和高发区进行内镜检查工作,提高消化道肿瘤的早期诊断率,并进行早期干预,对于提高 5 年生存率甚至治愈率具有非常重要的意义。

放大胃镜、色素内镜、窄带成像内镜(narrow band imaging,NBI)、超声内镜、自发荧光成像和共聚焦内镜等新技术的应用,能够协助内镜医师发现微小的病灶。色素内镜和 NBI 是目前最为常用的诊断技术。采用色素内镜检查时,将染色剂喷洒于病灶部位,可显示病灶大体轮廓,使病灶与正常黏膜的分界更为清楚。

临床常用的染色剂有卢戈碘液、靛胭脂、亚甲蓝、醋酸等。NBI 可以清楚地显示黏膜表层毛细血管和黏膜表面腺管开口形态,如与放大内镜联合使用可以使黏膜表面形态显示更为清晰。目前,对消化道早期癌患者的内镜下治疗主要包括 EMR 和 ESD。ESD 技术在达到整块、完整切除肿瘤的同时,也带来了比传统 EMR 更低的复发率,正逐渐成为消化道早期癌和癌前病变的首选治疗手段。

然而,与消化内镜对早期肿瘤的诊断及治疗取得的飞速进展相比,我国对消化道肿瘤的内镜筛查工作却远未普及,前期已报道的仅有在胃癌高发区山东省牟平县进行的 H. pylori 感染率的筛查和在甘肃省武威县进行胃癌患病情况的调查,我国早期结直肠癌和早期胃癌的诊断率远低于西方国家和日本,陷入发病率高,早诊早治率低的尴尬境地。

为响应国家制定的关于肿瘤防治原则,笔者团队在食管癌和胃癌的高发区(河北省武安市)开展了一项大规模的流行病学研究,通过对高危人群免费的消化内镜检查,以期得到宝贵的流行病学数据,明确食管癌和胃癌的发病原因及危险因素,为医疗卫生决策提供依据。

总之,随着消化内镜诊断和治疗技术的不断进展,消化系统疾病的诊断和治疗水平也取得了巨大的进步,尤其是随着对消化道肿瘤早诊早治的关注程度不断提高,必定会使广大的患者从中受益。但这同时也对消化内镜医师的操作水平及内镜技术的发展提出了更高的要求,努力达到并不断超越这些要求也正是消化病学未来发展的方向。




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