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肠套叠引导复位:X 线和超声孰优孰劣?

发布时间:2015-10-06作者:丁香园

肠套叠是一种常见的婴幼儿急腹症,临床多考虑非手术方法治疗,目前最常采用 X 线透视引导下空气灌肠复位。然而,由于存在电离辐射和可能出现的并发症,也引发了各种担心。由于超声的无辐射优势,其引导下的生理盐水灌肠复位也早已应用。

这两种方法在治疗效果和致并发症方面到底孰优孰劣?来自美国的 Sanchez 博士等人通过对比研究给出了自己的答案,文章发表在新近一期的 JUM 上。

作者回顾分析了 2009 年至 2014 年美国加州大学戴维斯分校儿童医院诊断并治疗的 31 例肠套叠病例,其中 14 例由超声引导下复位,17 例由 X 线引导下复位,所有治疗分别由 1 名专门从事超声和 X 线检查的儿科影像学医师完成。

超声引导采用生理盐水灌肠复位,整个过程中患儿父母均可在场。灌肠袋最初设置高度为 3 英尺,若两次尝试后仍未复位,则将高度升至 5.5 英尺。操作过程中,只要存在小幅度的复位就继续进行,若无任何进展则确认为复位失败。当超声可清晰显示整个盲肠和增厚的回盲瓣,且有液体进入远端小肠时确认为复位成功。此时对小肠和大肠进行细致检查,以发现有无残留套叠,并积极查找套叠发生的原因。

X 线引导采用注气设备复位,设定初始压力为 80 mmHg,最大压力为 120 mmHg。为减少辐射,采用 3 脉冲 / 秒的透视技术。当空气自由流入小肠且无残留的充盈缺损时确定为复位成功。若复位前发现肠道内有大量积气,则改用水溶性造影剂复位,方法与超声引导相同。

结果显示,14 例超声引导下的患儿(年龄 6-35 个月)均成功复位(成功率 100%),未发生并发症。其中,1 例患儿成功复位后 24 小时内再次套叠,再次经超声引导复位成功。然而患儿症状持续存在,超声未发现套叠征象,但显示有远端小肠肠壁增厚,并于盆腔内发现极少量新发积液。

据此表现,超声怀疑有微小穿孔,并随后经手术证实,术中未发现套叠处有原发病灶。另有 1 例患儿复位时,于充满液体的盲肠内发现有 2 个与回盲瓣相连的肿块(图 1),后经肠镜证实为息肉。此患儿数天前曾发生过肠套叠,经 X 线引导下复位成功,但当时未发现存在息肉。还有 1 例患儿复位时经过 8 次尝试,历时 2 小时,但最终复位成功,也未发生并发症,1 天后康复出院。

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图 1. 声像图显示成功复位后充满液体的盲肠内的 2 个息肉样肿块(箭头),经肠镜切除后证实为结肠息肉。RLQ:右下腹

X 线 透视 引导的 17 例患儿(年龄 2-57 个月)中,空气灌肠复位 10 例,水溶性造影剂灌肠复位 7 例,共成功复位 14 例(成功率 82%)。有 1 例采用水溶性造影剂的患儿复位时出现穿孔,遂停止复位并行手术治疗。还有 1 例患儿采用空气灌肠复位时,经 6 次尝试及 252 秒透视检查后失败,只得手术治疗,然而术中发现套叠并不严重,可轻松复位。X 线引导复位平均用时 147 秒(41-252 秒),据此估算,每患儿平均辐射剂量为 0.7 mGY。

基于上述结果,作者认为超声引导复位不仅成功率高于 X 线引导,而且可在复位时发现导致套叠的病因,包括息肉、美克尔憩室、肠重复囊肿和其他肿块等。另外,部分病例的回盲瓣增厚,在 X 线透视下表现与套叠残留相似,易被误诊为复位不全,从而导致不必要的多次尝试甚至手术。

然而,超声复位成功的前提就是要发现增厚的回盲瓣(图 2),不会出现上述问题。此外, 由于在复位尚未完全成功而仍有套叠残留时,空气或水溶性造影剂可就通过病变区, 但 X 线透视引导无法明确区分,有可能误判复位成功。超声引导复位时,套叠远端小肠内出现较长节段的液体充盈才可判定复位成功,因此可避免套叠残留。

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图 2. 声像图所示为成功复位的表现。A:图像显示液体经增厚水肿的回盲瓣(箭头)进入末端回肠;B:盲肠(短箭头)和小肠(长箭头)内充满液体,未见套叠残留,证实复位成功

另外,尽管不论超声引导复位还是 X 线透视引导复位导致穿孔的风险都很小,但超声能更敏感地显示液体的积聚,从而能更早诊断穿孔,从而及早采取措施。到目前为止,还未有因超声引导复位导致死亡的报道。

作者最后提出,在肠套叠的非手术治疗中,尽管 X 线透视引导复位应用的广泛性以及对超声引导技术的不熟悉限制了后者的应用,但由于超声具有自身独特的优势,应该可以替代 X 线。


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