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经膈肌下抬挤心肺复苏共识

发布时间:2015-09-25作者:重症医学

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既往对于各种原因与不同环境下出现的心搏骤停,尤其是对腹部创伤患者在开腹手术等特殊条件下出现的心搏骤停,常用的心肺复苏(CPR)方法有胸外按压CPR及开胸心脏按压术(0C-CPR)。

然而胸外按压CPR在开腹情况下难以充分发挥“胸泵”作用,0C-CPR需另辟切口、耗费时间、手术损伤大等。故临床复苏成功率低,且复苏后患者的生存质量难以达到令人满意的程度。

经临床及动物实验证明,经膈肌下抬挤心脏CPR方法通过使膈肌上下移动改变胸腔容积,能够达到维持循环和通气之目的,在一定程度上弥补了常规胸外按压的不足,可提高患者的抢救成功率。故中国腹部心肺复苏协作组从临床CPR实际需求出发,达成了经膈肌下抬挤进行CPR的共识。

1 经膈肌下抬挤CPR产生的背景

心脏骤停是各类开腹手术中最严重的并发症,其发生率在不同国家之间有一定的差异,从4.3/10000例次到34.6/10000例次不等。尽管导致心脏骤停的原因各异,但术中尽早建立循环和呼吸是抢救成功的关键。

目前,临床工作中对存在胸外按压禁忌、开胸心脏按压受到限制,尤其是开腹手术中出现的心脏骤停患者,常规的心肺复苏方法存在一定的局限性,使临床医师时常面临力不从心、束手无策的窘迫局面,影响了临床心肺复苏抢救的成功率。

以往在开腹手术中发生的心脏骤停,常规应用胸外按压进行心肺复苏,由于腹部切口敞开,胸外按压难以充分发挥“心泵”和“胸泵”作用,使临床心肺复苏成功率大幅减低。

传统胸外按压心肺复苏法对成人要求施救者按压力度为55kg,按压幅度为5cm,容易导致胸肋骨骨折等诸多并发症而影响心肺复苏效果。

同时,临床上遇有胸外伤、血气胸、胸廓畸形等胸外按压禁忌的心脏骤停的患者,使这一常规的复苏方法的实施受到了限制。开胸心脏按压心肺复苏法效果虽优于胸外按压,但因其需另辟切口、耗费时间长、手术损伤大、易使冠脉受压影响灌注等诸多缺陷,使其临床应用难以常规普及。

鉴于此,临床上急需寻找一种便捷有效的心肺复苏方法应对开腹手术中出现心脏骤停患者的救治。

2 经膈肌下抬挤CPR的主要机制

经膈肌下抬挤CPR在规避徒手胸外按压和开胸心脏按压不足的同时,结合临床实际针对不同境遇下出现的心脏骤停,依据只有贴近心脏的挤压才能保证较好心搏出量的原则,设计了开腹经膈肌下向上向前抬挤心脏的心肺复苏方法。

2.1 心泵机制

Kouvenhoven等在提出胸外心脏按压术的同时提出了心栗学说。即通过体外按压胸廓,按压时心脏泵血;按压松弛时,心脏恢复原状,静脉血吸入心脏内,形成人工循环。经脯肌下抬挤通过心脏的解剖及位置实现心泵机制。

心脏位于胸腔之内,其前为胸骨,下抵膈肌,后靠脊柱,心包限制心脏左右移动,但是心脏缘于膈肌一面具有一定活动度。

膈肌具有一定弹性,当操作者用2~5掌指托起膈肌上移抬挤胸骨后方的心脏,使心腔变形,血液受到向上向前的冲击,被排挤出心脏;放松膈肌,心腔恢复原状,静脉血回流人心,通删肌的上下移动实现“心泵”机制达到泵血。

2.2 胸泵机制

Rudikoff等提出了胸泵学说,指出在胸外按压时推动血液循环的是胸腔内外的压力梯度。胸外按压时通过增加胸内压、心内压和胸腔血管内压,促使血液向前流动;胸外按压放松时胸廓反弹,胸腔内外静脉压差使血液返流回心脏。

经膈肌下抬挤膈肌使其上移,亦可导致胸腔容积相对变小致胸内压升高而发挥了“胸泵”机制,从而提高了心脏排血。

当操作者2~5掌指放下膈肌回位,胸腔容积相对变大致胸内压减低,使静脉血回流至心脏,如此有节奏地经膈肌下抬挤心脏,而代替心脏自然搏动,以达到维持血液循环的目的。

2.3 肺泵机制

王立祥等提出了肺栗机制,研究指出膈肌上移,导致胸f容积减小,可使肺脏受压排出肺泡内气体,完成呼气动作;膈肌下移,导致胸腔容积增大,肺脏膨胀使空气进入肺泡,完成吸气动作。

经膈肌下抬挤亦可引起膈肌上下移动,导致胸腔压力的变化,发挥了“肺泵”作用,賦予一定的肺部通气,达到同时维持循环与通气的目的。

3 经膈肌下抬挤CPR的临床应用

行经膈肌下抬挤CPR时,施救者将右手从手术切口伸人膈肌下方,将2~5指并拢,放置于心脏后下方膈肌贴附面处,左手掌置于胸骨中下1/3处固定后,双手配合以右肘关节协调带动右手2~5掌指有节律冲击性地向胸骨处抬挤,使膈肌上移4~5cm,然后迅速放松使膈肌回至原位。如此交替进行,抬挤心脏频率为100~120次/min。

经膈肌下抬挤CPR的优势在于:(1)开腹入路损伤小、耗时短、操作易,便于实施;(2)通过贴近心脏的膈肌上下移动,能够充分发挥“心泵”和“胸泵”作用,利于提高心排量;(3)经膈肌下抬挤心脏过程中,膈肌上下移时胸腔内负压改变,具有一定的通气作用;(4)根据患者发生心脏骤停时的场所,顺势因地制宜地选用经膈肌下抬挤CPR方法,能争分夺秒适时进行循环和呼吸支持;(5)经膈肌下抬挤CPR是向上向前来抬挤胸骨后方的心脏,不同于经膈肌按压心脏,故可充分按摩心脏发挥“心泵”作用。

经膈肌下抬挤心脏的CPR方法是对诸多CPR方法的补充和发展,该方法能充分运用“心泵”、“胸泵”、“肺泵”原理,因势利导迅速建立有效的血液循环,并可产生一定的呼吸作用,可谓是实用、便捷、安全、可靠的人工循环与呼吸支持方法,适用于各种情况(如胸外按压禁忌、开胸手术受限)尤其是腹部创伤手术出现心搏、呼吸骤停时CPR抢救急用;

另外,开腹经膈肌下抬挤心脏CPR方法,具有很大的灵活性,比如对原发或继发膈肌破S的心脏骤停患者,可直接经膈肌人路进人胸腔实施直接心脏挤压。经膈肌下抬挤CPR确实为一种值得推荐的能够提高心搏、呼吸骤停抢救成功率新方法。

诚然,进行临床CPR时,急救医学工作者要在遵循国际CPR指南的前提下,充分认识到已颁布的国际指南仅是一个原则性指导纲要,具体执行时还要充分考虑到不同人群的差异,并结合心搏骤停时的多重因素加以灵活应用;

针对不同个体在不同情况下出现的心搏、呼吸骤停,摸索个体化CPR的方法以提高CPR的抢救成功率,这其中经膈肌下抬挤心脏CPR无疑是一个颇具意义的尝试。


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