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磁导航指导下房性心动过速的导管消融

发布时间:2015-09-24作者:王雅清 郑杰 王如兴

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磁导航系统(magnetic navigation system,MNS)指导下导管消融与传统手动消融相比具有消融安全、定位精准、成功率高及减少医生和患者x线曝光时间等优势¨。2。。对复杂性心律失常如心房颤动(房颤)"o和室性心动过速(室速)”1的标测和消融明显优于传统手动消融,尤其是围术期主要并发症显著减少;对房室结折返性心动过速。2 o、房室折返性心动过速∞1和先天性心脏病合并心律失常的消融¨1均具有较好的疗效。但MNS指导下房性心动过速(AT),包括局灶性AT、心房扑动(房扑)、大折返性AT和外科术后切口相关AT导管消融的安全性和疗效报道较少,故本文主要综述MNS的组成、工作原理、消融特点及MNS指导下AT的消融。

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1.MNS的组成和工作原理:MNS主要由磁铁、磁消融导管和导管推送器3部分组成o 7。8|。两块磁铁位于手术台的两侧,可产生0.08~0.1 T的磁场。磁铁的作用是通过改变磁场方向而操纵磁消融导管的前后和左右运动方向。磁消融导管与普通消融导管不同,导管远端有不同数量的磁铁,目前第3代磁消融导管的远端有3个磁铁。磁消融导管的前后和左右运动方向由磁场方向控制,而前进和后退则由导管推送器控制。当磁消融导管置人心腔后,导管尾端与推送器相连并固定于患者的体外。心脏x线影像图和三维标测系统构建的心脏电解剖图像均可同步显示在控制室内MNS的工作站上,其中向量方向代表磁场方向,向量一旦选定并移动后,导管可沿着向量方向以最小1 mm的幅度前进或后退。以上所有操作均可在控制室内通过键盘或鼠标完成。

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2.MNS指导下导管消融的特点:目前虽然传统手动消融对多种心律失常均有较高成功率,但对房颤和室速等复杂心律失常,手动导管消融通常难度较大,部分解剖位置难以到达,导致手术成功率下降,同时由于手术时间较长,手术并发症和医患X线的曝光量及曝光时间明显延长。而MNS指导下导管消融克服上述手动消融的不足,由于磁消融导管非常柔软,目前尚无MNS指导下消融发生心脏压塞的报道,故MNS指导下导管消融比手动消融具有更高的安全性。在消融效果上,由于磁消融导管可在磁场方向下准确运动和定位(可精确到1 mm和1。),故目前MNS指导下心律失常消融的疗效可与手动消融媲美。在患者和医护人员x线曝光量和曝光时间上,由于MNS指导下心律失常消融几乎在无射线照射条件下进行,尤其是医生由于不是在导管室内而是在控制室内进行手术,故实现了真正意义上的零射线照射,因此,MNS指导下心律失常的消融大大减少了患者和医护人员的X线曝光量和曝光时间。在学习时间上,由于MNS指导下心律失常的消融治疗仅需掌握MNS的工作原理及计算机操作,无需掌握过多手动消融的导管操作技术,故MNS指导下心律失常的消融易于掌握,学习曲线短。综上,MNS指导下心律失常的导管消融,尤其是复杂性心律失常导管消融,较手动消融具有明显的优势。


3.MNS指导下局灶性AT的导管消融:‘目前关于MNS指导下AT导管消融的研究报道相对较少。Bauemfeind等p1对56例AT患者采用MNS指导下导管消融和手动消融,其中MNS消融组50例,手动消融组6例,两组的手术成功率差异无统计学意义(P=0.295)。Nolker等¨驯对94例房性快速性心律失常患者行MNS指导下导管消融,其中包括15例AT患者,仅3.2%的患者需要改手动消融,提示MNS指导下房性快速性心律失常,尤其是局灶性AT的消融治疗是可行和安全的,且x线曝光时间短。


右心耳起源的局灶性AT多发生于年轻男性,射频消融治疗效果较好,但由于心耳结构的特殊性,手动消融难度大,成功率低。Khan等¨¨报道l例右心耳起源AT的消融治疗,在手动消融与冷冻消融均失败的情况下,改MNS指导下导管消融并获得成功,术后随访12个月无复发。


尽管目前MNS指导下局灶性AT导管消融的报道相对较少,现有研究表明,与手动消融和其他消融方式相比,MNS指导下局灶性AT导管消融具有一定的优势,尤其是对心脏结构异常患者的AT消融成功率可能更高。


4.MNS指导下房扑的导管消融:Arya等¨21最早对26例房扑患者采用MNS指导下房扑导管消融治疗,使用的消融导管为8 mm非盐水灌注磁消融导管,消融成功率为96%,提示MNS指导下房扑导管消融安全、有效。Vollnann等¨纠首次采用随机对照的方法对90例典型房扑患者使用MNS指导下导管消融与手动消融的比较,消融终点是三尖瓣峡部双向阻滞,结果表明,MNS指导下房扑导管消融成功率和手动消融成功率分别为84%和91%(P=0.52),消融时间较长,但x线曝光时间较短。Huo等¨4o同样采用随机对照研究比较MNS指导下8 mm非灌注消融导管和手动消融房扑的疗效并随访6个月,所得结论是MNS指导下8 mm非灌注消融导管和手动消融房扑的即刻及随访6个月的成功率相似。Bauernfeind等∽1对124例典型房扑行导管消融治疗,其中40例采用MNS指导下导管消融,84例采用手动消融,消融成功率分别为95%和98%(P=0.44)。但Latcu等¨纠对15例典型房扑患者行MNS指导下导管消融,15例中仅8例成功,改手动消融后7例消融成功,提示MNS指导下房扑导管消融成功率较低。以上研究综合分析得出MNS指导下导管消融即刻成功率约为77%,低于手动消融成功率¨“,原因可能与采用非灌注磁消融导管有关,排除导管因素再进行分析发现,MNS指导下房扑导管消融即刻成功率为86%,而手动消融94%,虽然差异无统计学意义,但从总体看来,对典型房扑消融,似乎手动消融比MNS指导下消融成功率更高。


5.MNS指导下外科术后AT的导管消融:由于MNS消融导管灵活性和可操纵性较强,柔软的导管可以形成多种不同形状弧度,能够到达手动消融难以到达的靶点,从而完成手动消融难以完成的房速消融,故对复杂性先天性心脏病患者房速的消融MNS可能具有较大优势。


在先天性心脏病术后,往往会发生AT,且发生率与所选术式有关旧’”o。对心房非复杂手术术后发生的AT,与手动消融相比,MNS可能不能显示明显优势;而先天性心脏病行复杂性手术,如Fontan术、Senning术或Mustard术等后,由于心房解剖结构发生变化,发生AT后,手动消融通常比较困难,MNS指导下AT消融具有明显优势并显著降低x线曝光时间。


6.MNS指导下其他类型AT的导管消融:对于一些特殊类型的AT,在MNS指导下进行消融,可能具有一定优势。对下腔静脉缺失患者行房扑线性消融时,手动消融常难以完成,采用MNS指导下房扑消融时可经上腔静脉入路,通过精确定位完成房扑消融¨3。”j。Tung等m1还报道了在心脏移植后经上腔静脉人路应用3.5 mm灌注消融导管成功消融复杂基质下的房扑。


7.MNS指导下AT消融的局限性:MNS指导下AT消融,尤其是局灶性、大折返性和外科术后切口相关性AT具有较高的消融成功率,但对典型房扑导管消融成功率较低,不如手动消融。近年来,第3代MNS温控灌注消融导管已应用于临床旧1‘⋯,理论上可通过增加消融区能量传递和深部损伤而改善消融效果‘”芦圳。Koektuerk等‘2’1研究证实3.5 mm灌注消融导管与非灌注8 mm消融导管相比,手术成功率更高(92%对80%),消融时间更短(21.9 min对37.1 min),能量更低(33.54 I【J对70.68 kJ),且3.5 mlTl灌注消融导管受三尖瓣峡部复杂解剖结构的影响较小,而8 mm非灌注消融导管的消融疗效受三尖瓣峡部解剖结构影响较大。Anne等m1比较了8 mm非灌注消融导管、3.5 mm灌注消融导管和手动消融典型房扑的临床疗效,以三尖瓣峡部达到双向阻滞为主要消融终点,3组患者达到消融终点的百分比分别为59%、64%和83%。以上这些研究结果表明,目前尽管MNS消融导管技术有所改进,但MNS指导下房扑消融成功率仍不优于手动消融。其原因可能是由于三尖瓣峡部解剖结构的特殊性及MNS消融导管质地较为柔软,尽管与三尖瓣峡部接触后稳定性较好,但贴靠力不足嵋“,从而导致消融消融成功率偏低。


MNS应用于临床开创了心律失常治疗的新纪元,尤其是从根本上改变了心律失常介入治疗的方式。AT是临床上常见但又难治的心律失常,与手动和其他消融方式相比,MNS指导下大多数AT消融具有较大的优势,但对典型房扑消融可能是由于三尖瓣峡部特殊解剖结构及消融导管质地的影响,MNS指导下房扑导管消融的成功率低于手动消融。近年来,随着灌注消融导管应用于临床,MNS指导下AT的导管消融成功率可能会进一步提高,预计未来越来越多的患者将采用MNS指导下AT的导管消融治疗。



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