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规范心肺复苏

发布时间:2015-09-28作者:那开宪 余平 张桂云

患者心脏骤停 4 分钟即可发生不可逆性地缺氧性脑损害,随后经数分钟过渡到生物学死亡。因此,一旦发现心脏骤停患者,必须争分夺秒,务必在心跳停止后立即就地进行有效地心肺复苏术。但是在心肺复苏过程中我们常发现存在一些不规范的诊治。

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1 判断心脏骤停常常以触摸颈动脉搏动来判断
有的医生在识别患者是否发生心脏骤停,往往采取触摸患者颈动脉搏动或用听诊器听心音,更有甚者给患者做心电图检查来判断心脏骤停,这样做大大地浪费了抢救时机。触摸患者颈动脉搏动此种方法来判断心脏骤停是以往判断心脏骤停最常用的方法,但是临床实践表明触摸颈动脉搏动往往有误差。研究表明如果把颈动脉检查作为心脏骤停的诊断手段,其特异性只有 90%,敏感性 (准确认识有脉而没有心搏骤停的患者) 只有 55%,总的准确率只有 65%,错误率为 35%。因此,目前不主张把时间过多花费在听诊及触摸颈动脉搏动上。为了争取抢救时机,提高复苏成功率,识别心脏骤停时间应在 3-5 秒,尔后即开始心肺复苏。因此,目前主张在拍打或摇晃,或呼唤患者无任何反应时应立即进行心肺复苏术。研究还表明发生心脏骤停后抢救时间窗为 10 分钟,也称为黄金 10 分钟。最佳抢救时间是最初的 2-4 分钟,每延迟 1 分钟心肺复苏和除颤,心脏骤停的生存率以 7%-10%递减。心脏骤停后 4 分钟内进行心肺复苏术,复苏成功率可高达 50%以上,如果心肺复苏在心脏骤停后 4-6 分钟内开始进行,复苏成功率仅为 10%。如果心肺复苏在心脏骤停后 6-10 分钟内开始进行,复苏成功率仅为 4%。如果心肺复苏在心脏骤停 10 分钟以后才开始进行,复苏成功率将是十分渺茫。可见迅速判断心脏骤停是十分重要的。

2 应正确选择开放气道的实施方法,以便保持呼吸道通畅
由于患者心脏骤停时,常常因舌后坠或呼吸道内分泌物阻塞呼吸道。因此,保持呼吸道通畅十分重要,目前临床上常常采用以下方法打开气道,并清除其口中异物 (义齿、分泌物等),使气道保持通畅。

2.1 仰头抬颈法 患者仰卧,救护人员一手置于患者前额向后向下压,使其头部尽量后仰,另一手将患者颈部向前 (上) 抬起,让舌根抬起,使之不压迫咽后壁,并清除其口中异物(义齿、分泌物等),使气道保持通畅。对于颈椎骨骨折者,不适合应用此方法。
2.2 仰头抬颏法 救护人员左手掌放在患者前额用力下压,使其头部后仰,将右手示指、中指并拢放在患者下颌处向上抬下颌,使下颌尖、耳垂连线与地面垂直,向上抬动下颏时,避免用力压迫下颌部软组织,避免人为造成气道阻塞。对于创伤和非创伤的患者,均推荐使用仰头抬颏法开放气道。
2.3 仰头抬颌法 救护人员在患者头顶侧,将肘部支撑在患者所处的平面上,双手抓住患者两侧下颌角,向上牵拉袋下颌向前托起下颌,两手拇指将下唇下推,打开气道。托颌法因其难以掌握和实施,常常不能有效的开放气道,还可能导致脊髓损伤,因此,不建议基础救助者采用。

3 应规范有效地胸外心脏按压
当心跳停止后,应立即建立有效人工循环,最简单、最方便、最有效的方法是进行胸外心脏按压。当胸外按压时,由于胸膜腔内压升高,在胸骨与脊柱间挤压心脏的机械效应和心脏的瓣膜系统 (使血液向一个方向流动) 形成血流。换句话说,用胸外心脏按压代替心脏的自然收缩,产生血流,使血液流经肺脏,配合人工呼吸,使氧合气体供应大脑及重要脏器,为细胞膜提供生成有效节律所需的部分能量。规范有效胸外心脏按压可基本满足心脑的血液供应,但是在心肺复苏过程中我们看到有些人的胸外心脏按压并不符合要求,根本无法建立有效循环,大大影响复苏效果。规范的胸外心脏按压为:①患者体位:患者应仰卧于硬板床或地面等平坦、坚实表面,头部与心脏处于同一水平,适当抬高患者下肢,以增强回心血流量。②施救人员体位:施救人员应仅靠于患者胸部一侧,以保证按压的作用力能够垂直作用于患者胸部。③按压方法:施救人员将左手掌根部置于患者胸骨中下 1/3 处(患者两乳头连线与胸骨相交处),手掌根部与胸骨长轴平行,右手掌根部置于左手背部,两手掌根重叠,十指相扣,保持两手根部平行及其手指伸直,使手指不接触患者胸壁。施救人员按压时上半身前倾,双肩位于双手的正上方,两上肢肘部伸直(肩、肘、腕在一条直线上,并与患者身体平面垂直),凭借自身上半身的重量和肩背部肌肉的力量,有节奏地、垂直地向胸骨按压,压力以使胸骨下陷>5cm 为宜,每次按压时掌根不得离开按压处。按压部位不当或用力过猛易引起胸骨骨折、气胸、血胸、肾裂伤、大动脉撕裂等严重并发症,故需特别注意。④每次按压后应完全解除压力,以往按压频率为 80—100 次/分,研究发现按压频率较低会影响向前流动的血流量。按压频率至少为 100 次/分,研究表明如此快速按压频率可恒定提高冠脉灌注压。按压与抬举时间应为 1:1。单人按压者更换频率:2 分钟 1 人,且更换时间<5 秒。⑤按压与通气比:无论是单人还是双人复苏,按压与通气比都为 30:2,即每做 30 次心脏按压,进行口对口吹气 2 次。其目的在于每分钟提供更多次数的胸外按压,从而为重要器官提供有效的血流灌注,使颈总动脉血流量增加 1 倍,心输出量增加 20%,而且不影响氧合和酸碱平衡。持续 5 个周期人工呼吸、胸外心脏按压术或 2 分钟人工呼吸、胸外心脏按压术后应检查心电及脉搏 1 次。为增加按压效果,可同时按压腹部,以提高胸腔内压力。⑥建立有效通气后,不再遵循 30:2 的心脏按压与呼吸次数的法则,仍应持续以至少 100 次/分进行胸外心脏按压,同时通气次数为每分钟 8~10 次,每次通气维持 1 秒钟。⑦体外心脏按压有效指征为发绀明显减轻;瞳孔由大变小;按压时可触及大动脉搏动,上肢收缩压于 60mmHg 左右。

有效的心脏按压可以使心脏排血量达到正常时的 25%~33%,达到维持生命的最基本要求。由于每次按压中断后需要很长时间才能重新建立足够的主动脉和冠脉灌注压,因此在心肺复苏过程中应尽量避免按压过程中断。

4 应尽早建立有效呼吸支持
在心肺复苏过程中应尽早行气管插管、气管切开或者球囊面罩行人工通气,有条件时可行呼吸机人工通气。值得指出的是气管插管在心肺复苏时是保持气道通畅、建立呼吸支持的可靠方法,也是目前惟一能快速改善通气、氧供最有效的措施,气管插管时间越早,复苏成功率越高。不管是采用人工呼吸、气囊面罩还是高级气道通气均应避免过度通气,给气量均应使胸廓抬起为度,也就是每次吹气历时 1 秒,潮气量为 6~7ml/kg 或 500ml 内即可。在基础生命支持时,常常采用气囊面罩给氧,其实挤压气囊是有讲究的,在抢救过程中我们常常看到有的人常挤压整个气囊,这样会导致过度通气,而且容易导致胃胀气。正确方法是? 如果应用 1L 大小的气囊,应挤压气囊的 1/2-1/3;如果应用 2L 大小的气囊,应挤压其气囊的 1/3,即可给予足够的潮气量。如果行呼吸机机械通气,应以 8~10 次/分的频率通气,同时不应中断胸外心脏按压。在心肺复苏过程中切忌过度通气,应使 PaCO2维持在正常范围。过度通气可使颅静脉和颅内压升高,致使脑血管收缩,脑血流量减少,加重脑缺血;同时过度通气可致胸腔内压升高,回心血量减少,心排血量减少,反而加重脑组织损害。如果采用低通气会引起组织缺氧和高碳酸血症,导致混合型酸中毒发生。因此,在通气过程中要密切监测动脉血气值,以指导有效呼吸支持。

5 应尽早行电击除颤
心脏骤停时最常见的心律失常是室性心动过速/心室颤动,大约占心律失常的 90%以上,而终止室性心动过速/心室颤动的惟一有效的方法是早期电除颤。除颤时间是治疗室性心动过速/室颤的关键,若能在心脏骤停发生后 2~4 分钟内行电除颤,同时进行人工呼吸、胸外心脏按压术,则复苏成功率可高达 50%以上,而且患者多无神经系统损害。研究表明除颤的时机最为关键,每延迟 1 分钟除颤,复苏成功率下降 7%~10%。因此,一旦心电监测显示为室性心动过速/心室颤动,应立即进行电除颤。电除颤能源选择如果采用单向波型除颤用 360J,采用双向波型除颤用 200J,而且每次电击后不应检查心律,立即恢复有效的人工呼吸、胸外心脏按压术。研究表明双相电除颤较单相电除颤能进一步降低除颤阈值。值得强调的是,如果心脏骤停时间超过 4—5 分钟的患者,应在除颤前做 1.5~3 分钟的人工呼吸、胸外心脏按压术,有助于将血液注入心脏泵内,将有助于提高电除颤的成功率,从而增加除颤恢复自主循环的可能。除颤后即刻胸部按压 1~2 分钟,有助于预防除颤电击后常见的低血压和心搏停止。在心肺复苏过程中,必须指出的是采用单次电除颤效果优于多次电除颤。但是在心肺复苏抢救过程中我们发现有的人常常采用多次电击除颤的方法,而且电击后不是立即进行人工呼吸、胸外心脏按压术,而是立即行心电图检查心律,这种做法是不正确的,延误了抢救时机。正确作法是给予一次电击除颤后不是立即检查心律而是立即继续进行按压/通气五个循环 (大约 2 分钟) 后再次评估心律;如果心律仍为室性心动过速/心室颤动,则立即行电击除颤。电击除颤后继续进行人工呼吸、胸外心脏按压术。

近年来出现的一种可以提供体外自动心脏除颤的设备,称为自动体外除颤器 (AED),自动体外除颤器是由计算机编程与控制的、用于体外电除颤的自动化程度极高的除颤仪。它能够自动识别心室颤动,并通过自动释放电流,刺激“紊乱”的心脏,使室性心动过速/心室颤动终止,让心跳重新恢复到正常节律。自动体外除颤器体积小、重量轻、携带十分方便,为了便应用,目前自动体外除颤器都有语音提示和应用向导,十分简便。一些发达国家将自动体外除颤器已普及到家庭、影院、商场等场所,使现场心肺复苏成功率大大提高。我国也逐步推广应用,在一些公共场所如机场、饭店、会议中心、商场等逐步配备自动体外除颤仪。其应用步骤:①将自动体外除颤器放在患者身旁,打开自动体外除颤器的电源开关;②解开患者胸前的衣服,裸露其胸部,擦干胸部皮肤;③按照自动体外除颤器应用提示,将自动体外除颤器的两个电极片分别贴在患者左下胸及右上胸部皮肤上;④暂时终止心肺复苏术,此时仪器可以自动采集并分析心律,一旦明确患者为致命性心律失常 (室性心动过速/心室颤动),自动体外除颤器便通过语音提示和屏幕显示的方式,建议操作者实施电除颤;⑤要求现场的人员不可以接触患者,然后按下电击键实施电除颤;( 蓟除颤后,继续进行心肺复苏术,2 分钟后再由自动体外除颤器分析患者心律。如果自动体外除颤器显示不需要电击,则继续行心肺复苏术;⑦如果自动体外除颤器显示需要电击,则按要求进行电击;⑧如果患者未恢复意识,应重复心肺复苏术及自动体外除颤器的交替应用。

6 基本生命支持的抢救顺序
传统的初级心肺复苏术顺序是 A(开通呼吸道)-B(人工通气)-C(胸外按压),研究表明按照传统的初级心肺复苏术顺序实施成功率较低。近些年来常常借助“生命链”的概念来说明对心脏骤停做出迅速反应的重要性,所谓“生命链”,就是指决定心脏骤停转归或结局的若干决定性环节。“生命链”主要包括 4 个环节:①早期判断心脏骤停,启动医疗急救服务 (EMS) 系统;②早期心肺复苏;③早期电除颤;④早期高级生命支持(由专业急救人员、医院急诊科医生和护士进行)。电除颤在整个“生命链”中是一个承上启下的关键环节。因此,如果能够改变心肺复苏.的顺序,可大大提高心肺复苏的成功率。实践表明心肺复苏的三个步骤中,首先是 c,而 B 在允许的范围内可延迟,即 CAB 更实际些。但执行 C 不能代替 B,如果有体外除颤设备,则首先要除颤,即按 D-C-A-B 顺序。

7 应规范给药途径
在心肺复苏过程中,人工通气和心脏按压是基础的生命支持,其主要作用是以人工方式维持机体供氧并推动血液循环,以确保人体重要器官的最基本血液供应,在高级生命支持阶段合理的复苏药物应用则可大大提高复苏成功率。在心肺复苏抢救过程中,我们发现心脏复苏药物给药途径有人仍采用心内注射给药,心内注射给药往往终止体外心脏按压,延误了抢救时机,而且还容易损伤心脏的血管 (冠状动脉)。因此不主张心内注射给药。复苏药物给药途径有外周静脉、中心静脉、骨内及气管内给药。尽管中心静脉给药药物发挥作用时间快,但是需中断心肺复苏术,操作复杂,易发生气胸、动脉损伤等并发症。因此,复苏时首选外周静脉给药。从外周静脉注射复苏药物,则应在用药后再静脉注射 20ral 液体并抬高肢体 10~20 秒,促进药物更快到达中心循环。如果静脉通道无法建立,可行骨内给药。骨内给药穿刺部位常常选择胫骨前、髂前上棘、股骨远端等部位,骨内给药可以起到与中心静脉给药相似的作用。在紧急情况下,如果静脉或骨内穿刺均无法完成,可经气管插管,从气管导管中将药物滴入,其剂量应为静脉的 2~2.5 倍,稀释 5~10 倍,直接注入气管。

8 心肺复苏中仍主张大剂量应用肾上腺素
肾上腺素主要作用于 a 肾上腺受体,提高动脉舒张末压,增加周围血管阻力,提高主动脉舒张压和增加冠脉灌注压,防止动脉萎缩,增加心脏血液供应,同时它还可以改善脑部血液循环;肾上腺素还能通过对 B 受体作用,增加心肌的收缩性并使心肌颤动的细波变粗波,利于电除颤。其应用指征是:心脏停搏、无脉性心律及经电击无效的室颤和室速。以往在心肺复苏抢救过程中,多主张增大肾上腺素给药剂量,当首次给予 lmg 肾上腺素无效,再给予 3mg 肾上腺素,若仍然无效还可再给 5mg 肾上腺素,每次给药间隔为 5 分钟。有人甚至提出按照每千克体重给予 0.1~0.2mg 肾上腺素的超大剂量用药方法,认为大剂量使用肾上腺素不仅可以显著提高心肌灌注压,增加脑血流量,还可明显提高心脏的复跳率。近些年来在心脏骤停的研究中,与标准剂量肾上腺素 (1mg) 相比,发现大剂量肾上腺素并不改善患者的存活出院率或神经功能,反而还可使复苏成功率下降,因此不主张大剂量应用肾上腺素。目前对肾上腺素推荐剂量为“lmg”,静脉注射或骨内给药,3~5 分钟重复 1 次。仅仅在钙拮抗剂或 B 受体阻滞剂过量时才可考虑应用较高的肾上腺素剂量。

9 在高级生命支持阶段对恶性室性心律失常治疗仍首选应用利多卡因
利多卡因及胺碘酮是临床上常用的两种抗室性心律失常药物,在心肺复苏抢救过程中如果发生恶性室性心律失常,在这 2 种药物选择上有的人常常首先选。择利多卡因。院前双盲随机对照研究发现,使用胺碘酮的患者存活出院率高于利多卡因,而利多卡因更易引起除颤后心脏停搏,因此主张首选胺碘酮,当身边无胺碘酮时才考虑应用利多卡因。胺碘酮可影响钠、钾、钙通道,并有阻断 a 和 B 肾上腺素能特性。在心肺复苏中如一次电除颤和血管活性药物无效时,立即用胺碘酮 300mg(或 5mg/kg) 静脉注射,然后再次除颤。如仍无效可于 10~15 分钟后重复追加胺碘酮 150mg(或 2.5mg/kg)。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室性心动过速/心室颤动终止后,可用胺碘酮维持量静脉滴注,最初 6 小时以 lmg/min 速度给药,随后 18 小时以 0.5mg/min 速度给药,第 1 个 24 小时用药总量应控制在 2.0~2.29 以内。第 2 个 24 小时及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。静脉应用胺碘酮主要不良反应为低血压及心动过缓,而且低血压发生率往往与静脉注射速度有关,故静脉使用胺碘酮时注射速度不宜过快,并密切监测血压及心率。

10 应重视对血糖的控制
高血糖在心脏骤停患者中十分常见,而且高血糖的存在往往预示预后不良。因此必须对这类患者密切监测血糖浓度,并加以控制,可明显改善患者预后,降低其病死率,并能保护中枢及外周神经系统。研究表明严格控制血糖,易发生低血糖,因此,对于心脏骤停患者应控制血糖浓度以不超过 8mmol/L 为宜。


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