服务
中心
登录
收藏
联系

  • 官方微博

  • 微信订阅

  • 兴趣部落
通知
分享
建议
顶部
收起

喉罩在小儿麻醉中的应用进展

发布时间:2015-08-20作者:顾志清 金泉英 陈莲华

QQ截图20150820194819.jpg

喉罩 (laryngeal mask airway,LMA) 是由英国伦敦皇家医院的医师人 rchie Brain 在 20 世纪 80 年代初发明并首先使用的一种声门上通气装置。它的工作原理是经口将喉罩置入咽喉部,充气后,喉罩在喉部周围形成一个密闭的环形空间,既可保持气道开放,便于施行正压通气,又保留自主呼吸,是介于气管插管与面罩之间的一种通气工具。

30 多年来,喉罩因其操作简单及维持通气方便等优点在受到越来越多麻醉医师的认可和推崇。在小儿麻醉领域,喉罩也单纯地从作为困难气道的一项急救措施转变为小儿全身麻醉中常用的一种气道管理工具。本文对喉罩在小儿麻醉中的应用进行综述。

小儿麻醉中运用的最新喉罩类型

随着医疗水平的发展,喉罩由第一代单纯作为辅助通气的设备发展到了第三代胃食管引流型喉罩。为了舒适化医疗的需求,第三代喉罩也在不断地推陈出新。如今,从传统的 ProSeal 喉罩简化成 Supreme 喉罩,从复杂的气管插管型喉罩演变为兼具胃食管引流功能的人 Air-Q 喉罩以及创新的无套囊式的 I- gel 喉罩,都已在小儿麻醉中投入使用。

Supreme 喉罩具有胃食管引流功能的一次性使用双管喉罩 Supreme 喉罩儿童型已于 2012 年 9 月在我国上市。与第一代喉罩比较,Supreme 喉罩被认为运用于小儿全身麻醉时的气道密闭性好,基本无胃胀气发生,能更好地避免因食管反流引起窒息的危险。但是成功插入 Supreme 喉罩所需的时间略长于第一代喉罩,这可能与麻醉医师操作的熟练度有关。

与第三代 ProSeal 喉罩比较 [2],Supreme 喉罩在插入时所需时间、插入后气道密封压、插入胃管的难易度、不良反应的发生率及咽喉部所在位置等各方面表现无明显差异。不过相对于 ProSeal 喉罩的反复使用,一次性使用的 Supreme 喉罩更卫生。同时,对于一个缺乏经验的麻醉医师而言,不管哪一型号的儿童型 Supreme 喉罩首次插管的成功率都很高。

Trevisanuto 等报道,让没有任何使用喉罩经验的医师在新生儿气道模型上依次插入 Supreme 喉罩、第一代喉罩和 ProSeal 喉罩后发现,与其他两种型号相比,Supreme 喉罩的新生儿款更容易操作成功,且与气道的贴合度更高。因此,对于全身麻醉的患儿来说,不管是保留自主呼吸还是机械通气,Supreme 喉罩都可以起到一个安全有效的通气作用。

Air-Q 喉罩 Air-Q 喉罩是由美国麻醉医师 Cook 设计的一种可进行气管插管的喉罩。与传统的气管插管型喉罩需要特制的气管导管不同,Air-Q 喉罩兼容所有的气管导管包括带套囊型,操作时也不需要引导手柄的帮助,这大大扩展了气管插管型喉罩的使用空间。而且 Air-Q 喉罩有特别为婴幼儿设计的型号。

虽然运用于新生儿方面的数据还有待进一步完善,但已有文献报道大于 1 个月的婴幼儿,包括困难气道及上呼吸道大出血患儿,通过使用 Air-Q 喉罩成功完成气管插管。Jagannathan 等报道,34 例困难气道患儿在可视设备(可视喉镜、纤支镜)辅助下,使用人 ir-Q 喉罩进行气管插管时除 1 例患儿外其余均一次插管成功,其中最小年龄出生仅 10 d。

Jagannathan 等在小儿麻醉中,成功地通过人 ir-Q 喉罩进行了气管插管,且喉罩取出时不影响气管导管的位置。不过年龄小的患儿使用人 ir-Q 喉罩后较易发生会厌下垂,遮挡声门的情况,这可能与低年龄患儿声门小、声门位置高、舌体大、会厌短等生理解剖结构有关。因此低年龄患儿运用人 ir-Q 喉罩进行气管插管时,辅助使用纤支镜能更好地增加气管插管的成功率。

Air-Q 喉罩还有适用于小儿的特殊类型:Self-Pressuri-zing。Air-Q  Self-Pressurizing(Air-Qsp) 喉罩在无需为喉罩套囊充气的前提下,可以自动调节喉部周围的囊内压,使气道密封压较为稳定地维持在 20 CITI H20 左右。与传统的充气喉罩比较,在气道密封压上无明显差别,但却可以避免充气喉罩内过高的囊内压导致患儿喉部水肿、压伤等不良反应的发生。

I-gel 喉罩 I-gel 喉罩是巴基斯坦籍医师穆罕默德发明的一种不用充气的可进行胃食管引流的喉罩,于 2007 年的伦敦市中心麻醉医师协会冬季会议上推出应用。其喉罩罩体部分不是用充气囊而是用一种特殊的类似于嗜喱状的医疗级热塑性弹性体制造而成。

多项研究表明,由于 I-gel 喉罩独特柔软的凝胶材料罩体可随着咽喉部的解剖结构变化的小幅度塑型,更容易契合人体咽喉部的解剖结构,在小儿麻醉中使用时,能维持一个较稳定的气道密闭压,与第一代传统型喉罩、第三代 ProSeal、Supreme 喉罩及其他款喉罩相比,气道的密封性更优,喉罩放置的位置更佳,不良反应的发生率低且不易漏气,减少了由于喉罩的密闭性导致麻醉气体外泄污染手术室环境的可能。

而且 I-gel 喉罩和 Supreme 喉罩一样具有双管结构,可方便放置胃管引流,减低了胃胀气发生的可能。用纤支镜观察喉罩放置的位置最佳,并且不良反应的发生率低。但也有不同的观点报道:小号的 I_ gel 喉罩在插入喉部固定后会向外移位,且罩体前段插入时容易弯曲从而影响气道。

由于这几款喉罩都是近两年开始在小儿麻醉方面投入使用,相关文献报道较少,因此更多的有关安全性和实用性等方面的临床数据还有待进一步研究。

喉罩在小儿呼吸动力学方面的最新研究

呼吸动力学研究是通过对吸入氧流量、潮气量、气道压力、峰值流速、肺顺应性、呼吸阻力、呼吸功、呼气末二氧化碳分压等各个生理指标的记录和研究,从力学的观点对呼吸运动进行分析,从而更全面地了解患儿在麻醉过程中呼吸系统的生理、病理变化及相关影响因素。

使用喉罩时不同的通气方式对患儿呼吸动力学的影响众所周知,小儿麻醉中使用的通气模式有压力控制通气 (pressure controlled ventilation,PCV)、容量控制通气(vol-ume controlled ventilation,VCV)、压力支持通气(pressuresupport pentilation,PSV)、压力控制反比通气(pressure-con-trolled iverse ratio ventilation,PCIRV)、持续正压通气模式(continuous positive airway pressure ventilation,CPAP) 和自主通气 (spontaneous ventilation,SV) 等模式。

PCV 和 VCV 是患儿全麻中常用的两种通气模式。不管使用哪种模式维持喉罩全麻,在保持呼吸频率、呼气末二氧化碳分压、吸呼比一致的情况下,患儿的血流动力学、呼气末潮气量和喉罩漏气分数(吸入潮气量一呼出潮气量/吸入潮气量)无明显差异,但 PCV 模式下所需的气道压力明显低于 VCV 模式,从而降低了胃食管反流的发生率,降低了误吸窒息的风险。

此外,在低氧流量 (0.3 L/min) 麻醉时,如果在 PCV 模式下叠加 5cmH20 呼气末正压通气(PEEP),则能更好地提高动脉血氧分压值,改善肺换气功能。但在患儿腹腔镜手术中,吸呼比 1. 5:1 的 PCIRV 模式比吸呼比 1:2 的 PCV 模式更易增加潮气量和平均气道压,增强肺的动态顺应性,更有利于肺的氧气交换。

PSV - 般使用于存在自主呼吸的患儿,患儿触发后迅速启动呼吸机送气,使气道压迅速升高到预置值,并维持此压力到吸气流速降至峰值流速的一定百分比,患儿由吸气转为呼气。PSV 特点是患儿完全自主呼吸,呼吸频率和吸呼比均由患儿自己决定。潮气量的大小取决于压力支持水平的高低和胸肺呼吸动力学的特性(气道阻力和胸肺顺应性)以及自主吸气的强度。

与使用喉罩后保留自主呼吸的患儿相比,PSV 模式下的患儿呼气末二氧化碳分压值更低、达到的潮气量更大。与使用喉罩后在保留自主呼吸的基础上再给予 CPAP 的患儿比较,除了呼气末二氧化碳分压值更低、潮气量更大外,呼吸频率、呼吸功、单位时间压、胃内压、吸气分数均更低。这说明在喉罩全麻中,患儿使用 PSV 模式相较于另外两种模式能获得更好的气体交换条件。

不同的通气设施对全麻患儿呼吸动力学的影响李彩霞等通过对喉罩组和气管导管组的呼吸动力学指标的比较,认为喉罩组的呼吸动力学变化更平稳,且不良反应少,适合用于小儿斜视矫正术的麻醉。对于小儿腹腔镜手术来说,由于 CO。气腹会造成腹内压升高,膈肌上移,胸肺顺应性下降,对呼吸影响较大,多数麻醉医师出于安全考虑往往会选择气管插管全麻。

然而 Sinha 等通过比较气道压峰值、呼气末二氧化碳分压值、胃内压等指标后提出,喉罩和气管导管一样适用于小儿腹腔镜手术。此外,在低流量的小儿麻醉中,使用喉罩只需 o.2~0. 25 L/min 的氧流量,虽然和使用带套囊的气管导管所需的氧流量无明显差别,但明显低于无套囊的气管导管。这也从呼吸动力学方面反映喉罩的密封性好,完全可以满足小儿麻醉的需要。

使用喉罩时体位对患儿呼吸动力学的影响  任何压迫或限制胸廓活动或膈肌收缩,导致胸廓肺顺应性降低的机械性因素,均会影响肺的通气,有些体位则较易引起肺通气不足。

如果将喉罩全麻患儿的头颈由正中位向一侧转 45。后会发现,对喉罩的插入位置无明显影响,但与正中位比较,45°的喉罩囊内压明显增高,患儿的潮气量显著下降。不过呼吸动力学的改变程度与患儿的体重无任何相关性。由此可见,不同的头颈位置都会对喉罩全麻患儿的呼吸动力学产生影响。

小  结

综上所述,喉罩在小儿呼吸动力学方面的研究文献仍属偏少,更多细节问题如年龄、体重、体位、麻醉方法等一些对呼吸动力学有影响的因素有待在小儿喉罩全麻中进行更进一步的探索和研究。

本文作者:顾志清 金泉英 陈莲华


中国康复器具协会 | 中国医疗器械行业协会 | 中国医学装备协会 | 国家食品药品监督管理总局 | 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 |  中国医疗健康产业发展策略联盟 | 中华医学会