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民营医院、公立医院、诊所和社区医院的发展现状及趋势(行业精英细读)

发布时间:2015-08-14作者:医疗人脉

1.民营医院的发展现状和趋势


政策支持不断加强,将持续利好民营医院


1985年国务院发布《关于卫生工作改革的若干规定的报告》,提出“放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子”,由此拉开了我国社会资本进入医疗行业的帷幕。在过去30年,社会资本办医政策经历了1985年到1992年的初探阶段,1992年到2005年的市场化推动阶段,2005年到2009年的市场化之过的争论和反思阶段,在2009年新医改发布之后逐步明晰。中国医改以“人人享有基本医疗卫生服务”为战略目标,因而“保基本”将会是基调,公立医院作为提供基本医疗服务的主体,将保持在医疗卫生服务行业中的主导地位。与此同时,政府将支持和引导社会资本进入医疗服务行业共同发展,其目的有三,一是通过多元办医增加医疗卫生资源,缓解供需矛盾,满足大众多层次、多元化的需求;其次是运用民办医疗分流患者,为政府腾出资源以提升基本医疗服务,其三是发挥民营医院的“鲇鱼效用”,激活市场竞争推动公立医院提高效率和质量。2013年国务院办公厅发布“十二五”医改规划,明确提出2015年非公立医疗机构床位数和服务量要达到总量的20%2,同时配套政策在放宽社会资本准入标准和改善社会办医环境方面变得更加具有针对性、更加实在,对公立医院的改革力度也逐步加大(表1)。可以看到,中央政策的不断加码以及在各地实施细则的落地将持续利好参与市场化竞争的民营医疗企业和参与公立医院改革的医疗服务企业。


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民营医院发展迅速,但与政府制定目标相距仍远,增长空间大


我国民营医院在近几年呈现飞速增长的态势。截至2014年6月,全国民营医院已经发展到11737家,是医改前数量的两倍多,在2008到2013年间保持了约16%的复合增长率,同时民营医院数量占全国医院数量的比例也由2008年的27%上升到2014年6月的47%,呈现出公立医院数量占比减少、民营医院增长的趋势。不仅仅是民营医院数量,其提供的服务量也快速增长,2014上半年的诊疗人次数达到14581万人,出院人数为866万人,较去年同期分别上升14%和19%。


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虽然民营医院数量占比已接近一半,但诊疗人次数和出院人数仅为全国服务量的10%左右,反映民营医院规模偏小、服务能力相对较弱的状态,与国务院 “十二五”医改规划提出的在2015年达到服务总量20%的目标还相距较远。我国医疗消费市场是个快速扩张具有巨大潜力的市场,随着新医改的深化和市场医疗服务资源配置机制的逐步建立,民营医院市场份额还将继续提升,保持快速增长。


资本助力行业加速成长,投资风险和机遇并存


近年来,在政策环境利好而医疗服务供需又极不平衡的情况下,我国掀起了投资医院的热潮。借助资本的力量,民营医院能够实现在流程管理、人力资源、仪器设备等各方面的资源整合和提升,同时还可以加速市场扩张,做大规模并提高品牌知名度。在强大资本的推动下,民营医院的发展有望提速,不仅在服务的量上快速增长,在医疗质量、服务内容等方面也实现升级。


•机构投资者热捧医院和医院管理类企业


医院和医院管理类企业在过去几年受到风险投资机构和私募股权投资机构(VC/PE)的青睐且交易规模不断增大。2013年到2014年7月一年半的时间里,VC/PE融资交易量和披露交易金额分别已占到过去10年总量的27%和39%,达到15宗和2.5亿美元。投资领域以专科医院为主,过去10年专科医院VC/PE融资交易量占总量的84%,如鼎辉创投相继投资了安琪儿医疗、伊美儿、新世纪儿童医院和温州康宁医院;红杉中国也投资了安琪儿医疗、北大国际康复医疗以及兰景口腔。原因主要有两个方面:首先专科医院不象综合医院那样大而全因而投资金额较小,培育周期也相对较短。其次,我国大部分民营医院采取与公立医院差异化的经营策略所以多以特色专科为经营项目,而其中以服务为导向、可复制性强的连锁专科医院增长性强成为投资热点。就综合医院而言,具有清晰的盈利模式的医院集团如凤凰医疗和上海仁济医疗也获得资本追捧。


•医院并购活跃,产业资本抛出橄榄枝


医疗服务行业越来越被视作未来消费的增长热点,大型企业纷纷通过并购、参股等多种方式涉足和拓展医院投资,因而2013年以来医院并购活动极为活跃,在一年半的时间里,并购交易数量和交易金额均创新高,分别占过去10年总量的35%和64%。就并购交易的买方企业来看,65%来自药企和医疗器械企业(其中药企占58%),投资动力主要有两方面:一是占有医院这个强大的销售渠道,实现产业链的延伸发挥协同效应;二是看好医院的获利能力,企业试图打造大健康产业集团。如复星医药在先后投资了高端品牌医院和睦家和3家民营医院之后,在2013年再举收购三级甲等医院禅城医院60%的股份,现已形成沿海高端医疗和二三线城市专科和综合医院相结合的医疗服务业务的初步布局,并计划在2015年达到1万张床位的规模3。甘肃独一味生物制药股份有限公司也在2013、2014年先后收购7家医院,并在2013底更名为“恒康医疗集团股份有限公司”以反映其在制药和医疗上下游的战略布局。并购交易买方的第二大类来自非相关行业,占总量的23%,如联想控股收购拜博口腔。这类企业投资医院主要是看中投资回报,反映目前医疗服务行业的火热程度。

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无论是为了获取投资回报,还是实现整体的产业布局,可以看到医院投资机遇和风险并存。既有金陵药业收购宿迁人民医院将其转亏为盈,天图资本投资凤凰医疗获得超过8倍的回报 ,也有化源集团并购新乡5家医院的3年后黯然退出,双鹭药业出让新乡中心医院东区医院所持股份。医院属于重资产行业,建设和运营成本高且培育周期长,同时医院项目的成功在极大程度上取决于医疗服务团队的技术能力,因此在短期内将医院做大做强的风险较高。其次,我国民营医院普遍存在财务、内控等方面的不规范操作。如果要将民营做大并实现资本对接,如何将流程、管理制度规范化将是必须要应对的问题。其三,我国医院管理没有成熟的管理模式,投资后的运营将是另一难点。最后,资本密集进入必然推高医院的估值,将进一步增加投资成本和风险。因此选择恰当的时机和目标市场、运用相应的投资和管理方式提升医院价值是投资成功的必备条件。


医院管理的重要性将日趋突显


大量资本的涌入带来民营医院的快速增长,而投资之后如何对医院进行管理并提升其价值成为重中之重。同时社会资本参与公立医院改革是医改的一个重要组成部分,无论是改制收购还是托管,都对加强医院管理以提高医院运营绩效提出了要求。医院的管理具有其自身的专业性和复杂性,而在目前的医疗体系下,我国医院的一些特性如财务体系不透明、渠道返点现象普遍、无法自主决定药品进价以及政策法规上的风险更是增加了管理的难度,因此随着社会办医的进一步推进、竞争的逐步加剧以及医疗资源配置的市场化,医院管理的重要性将日趋突显。我们认为有以下几个方面需要考虑。首先,管理层是医院的领航者,决定了医院的发展战略,组织运作模式和绩效管理机制,因此管理层的选择至关重要。目前大部分投资医院的主体为投资机构、药企和非医药行业的企业,因而管理经验和技巧相对缺乏。其三,医疗队伍的打造。医疗队伍是医院的价值核心,而民营医院普遍面临的问题就是医疗人才的缺乏,因此如何管理并提升人力资源的利用效率也是要应对的问题。


低门槛的“特色专科”仍为主要经营项目,拓展新的发展方向将成为趋势


由于早期技术、人才、公众认知度等方面的短板,大多数民营医院采取与公立医院差异化医疗服务的竞争策略,选择技术人才要求相对较低、医疗风险较小、资金回报速度较快且民众医疗服务需求无法在公立医院得到满足的专科领域,并在过去数年取得了快速的扩张。其中妇产科医院增速最快,从2003年的23家扩张到2012年的432家,年复合增长率高达39%。另外,美容整形、口腔增速均在18%以上,康复、眼科、骨科以及儿童医院也以14%-17%的增速扩张。截至2012年,全国的专科医院有62%为民营,美容整形、妇产、骨科以及眼科民营医院的占比均超过80%,而皮肤病、血液、心血管、口腔以及康复民营医院也在60%左右。(图8、9)

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应当看到的是,经过数年的发展,一些传统的热门专科领域开始放缓扩张。如妇产医院的增速从2004年的61%降至2012年的14%,口腔从49%降至18%,眼科从22%降至15%(图10)。可以预见,随着竞争进一步加剧,这些市场将日趋饱和,而社会资本需要转而拓展新的方向,比如技术壁垒较高的专科领域、综合医院和高端医疗都将形成各自的增长点。我们在下一章节会对此详细论述。

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医院规模化运营是发展方向


政策引入社会资本旨在激活市场竞争,倒逼公立医院提高运营效率和服务质量,因而民营医院最终的发展趋势必将是规模化的经营,以高质高效的医疗和服务与根基已深的公立医院竞争。医院规模化经营的关键并不仅在于医院/诊所网络快速稳健地扩张,同时其专业的管理能力以及协同效应和规模效应也至关重要。医院可以通过病人双向转诊、疑难杂症会诊以及在各医院调配专家等方式对各医院资源进行规划安排,促进资源的合理运用和分享并实现优势互补;可以设立药品配置中心、检验中心、质控中心,分享大型仪器来精简部门减少开支;还可以凭借规模提升议价能力降低成本。另外大规模还有利于增加公众的信任感、打造品牌形象并拓宽市场。


民营医院已呈现出规模化运营的趋势,主要表现为两种方式。一是专科连锁网络,如爱尔眼科在2003到2014年11年间在24个省(直辖市)布局共设立70余家眼科医院并运用“三级连锁”的商业模式为患者提供高水准、多层次的眼科医疗增值服务,是我国国内首家上市的医疗机构。另一种是综合性的医疗集团,如凤凰医疗通过收购和托管的方式目前旗下已有12家医院和28家社区医疗机构,在北京形成了从社区卫生、基本预防保健、重症诊疗等服务为一体的综合医疗服务体系。该集团通过集团式的管理提升医院运营效率同时发挥集团的规模效应,通过二次议价降低医疗药品、耗材方面的成本。


2.民营医院的发展策略


民营医院战略定位的考量因素


民营医院的战略定位需要考虑以下几个纬度:


•城市经济发展水平。当地人群的经济承受能力和支付能力以及对医疗服务不同层次和品质的需求决定了医院在服务领域和运营规模方面的定位。比如高端医疗针对的是富裕人群,而这类人群多分布于北京上海等一线城市且相对于整体大众来说数量较少,因此目前高端医疗类医院多分布于一线城市且规模有限。


• 当地医改政策。各地在医改政策细则落实和推进程度不同,因而民营医院在进入和运营方面所遇到的政策法规壁垒以及市场竞争环境也各不相同,在服务领域、进入模式以及竞争策略方面也需要做相应调整。比如江苏省宿迁市在2000年就已开始医疗改革并在2003年成为全国仅有的全是民营医疗机构的地级市,其政策环境已相当成熟,因而政策壁垒相对较低。但由于民营医院之间的竞争已相当激烈,供给日趋饱和,因此如何在医疗服务和价格上制胜并夺取市场份额会是重要的考虑因素。相对而言,在一些“试点”城市,虽然部分政策细则的落实还有待探索,但是整体政策环境宽松,公立医院改革正大力推进,同时社会资本又未充分涉足,因此有可能是较好的市场切入点。


• 税收优惠政策考量。在人口老龄化和医改步伐加快的进程中,伴随着国家相关政策的密集出台,民营医院的快速发展值得期待。但现有税收优惠政策出台时间较早,且向非营利性医疗机构(以公立医院为主)倾斜,和行业发展的现状及趋势的契合度有待提高,政策的系统性及前瞻性亦显不足(详见附录)。因此,我们预期未来国家会从行业角度统筹规划,制定或完善配套的税收优惠政策来鼓励和支持其发展。对于行业的潜在投资者,建议应考量现行税收优惠政策下税务成本的经济性,并对未来的行业政策保持密切关注以评估其带来的税务成本变化和对经营模式的影响。


• 供需状况。由于大多患者趋向于就近就医,医疗服务有较强的服务半径限制,因此投资者应当考虑当地人群的疾病谱、分析市场潜力和医疗服务的供给。存在供需不平衡的市场会是较好的选择。


• 医疗服务项目。投资者应当结合市场状况和各服务板块的市场前景确定自己的经营项目。比如专科医院投资额度相对较小且运营也更加容易,但是进入壁垒小因此较容易复制,有可能会面对激烈的竞争并挤压盈利空间。相比之下,综合医院投资周期长风险高且经营管理难度大但较难以复制,一旦确立了公众认知度,较难被取代,先入优势明显。投资者应当结合自身实力和投资目标选择恰当的医疗服务项目。


• 进入模式。投资医院大致有新建、收购私立医院以及收购或者托管公立医院四种模式。我们将会在下节详细分析这四种模式的利弊和发展态势。


民营医院服务板块的选择


民营医院还处于发展初期,相对于公立医院在综合实力和运营环境方面都处于弱势,因此采取差异化经营仍将是民营医院战略定位的主调。结合上述战略定位的考量因素以及对目前民营医疗服务行业的观察,我们认为医疗服务行业有以下几方面的增长热点。


高端医疗服务


• 高端医疗是针对富裕人群所提供的个性化、高质量的医疗服务。据德勤2011年对消费者的调查显示,仅有21%的消费者对医疗体系满意,在对服务价格敏感度不高或者享有高端医疗保险的情况下,消费者自然会转向高端医疗。可以看到,国民收入的提高,中高收入人群的崛起,商业保险的发展以及民众健康意识的加强还将持续推动我国对高端医疗的需求。与此同时,政府为了保证基本医疗需求得以满足已提出限制公立医院特需服务的供应量,进一步拉大高端医疗的供需差距,因此民营医院在该板块有望保持快速增长。我们认为高端医疗服务还将出现三个趋势。


• 高端医疗在地域上的下沉。高端医疗的目标客户主要为在国内工作的外籍人士和中国本土高端人群如企业家、高级管理人员、富商以及名人。这类人群目前多聚集于北京、上海等大型城市,因此高端医疗医院和诊所也多分布于一线城市。随着国民收入的进一步提高以及大型城市的辐射效应的发挥,高端医疗会向二线城市扩展。如和睦家早期运营主要集中于北京和上海,而目前已扩展到无锡、广州和天津并计划在将来向成都、青岛等二线城市延伸。


• 早期一些热门的专科领域在服务人群上的转移。我国民营医院早期的经营项目主要是技术门槛相对较低的专科领域,竞争激烈且同质化严重,因而选取高端专科医疗服务以获得和公立医院和其他私立医院差异化定位成为应对之策。如和美医疗正是顺应了民众生活水平的提高、中高端人群的崛起以及对于妇儿健康越发重视的趋势,同时也是为了应对中低端妇女专科医疗服务同质化竞争的问题,从早期的中端妇女专科医疗服务向高端妇儿医疗转型。


• 医疗旅游在全球呈现一个快速增长的态势,消费者选择去医疗质量较高而价格相对较低的国家接受治疗并观光旅游如印度、泰国。我国具有相对较低的医疗服务价格,高水平的专业人员和丰富的旅游资源。从长期来看我国医疗服务的供给将在政策的带动下日趋丰富,医疗旅游有望成为新的热点。


专科连锁


专科是社会资本扩张最为迅速的领域。根据卫生统计年鉴,2012年我国共有1760家民营医院,在过去10年实现了19%的年复合增长率。相较于综合医院,专科医院的投入成本低,对于技术和人才的需求规模较小因而进入门槛低。在经营方面,由于致力于某个专业,在专家的聘用、人才的培养以及品牌的打造等方面都更有聚焦点,管理难度低,同时特色专科的策略使民营医院可以开展错位竞争,避免与公立医院直面抗衡。由于这些特性,专科医院一般培育期较短,利润率较高,在早期颇受社会资本的青睐并打造了许多优秀的连锁品牌如爱尔眼科、瑞尔齿科、通策医疗等。随着资本的进一步涌入,在战略定位上可以考虑下面两个方向。


• 服务性的可复制的专科连锁


民营医院虽然在综合实力上无法与公立医院抗衡,但可以在服务和价格两方面寻求突破以获得竞争优势。消费者愿意为好的服务支付溢价,因此优质的服务不仅给予了民营医院定价权并在某种程度上回避了医保定点的瓶颈,同时,服务不涉及过为复杂的医疗技术,且又是公立医院最为缺乏的,可以为民营医院达到取长补短的目的。另一方面,持续的价格优势(或者相等的价格提供更好的服务)必然来自于对成本的严格控制。专科医院规模较小因而连锁的经营模式和快速而稳妥的扩张能力是制胜关键。医疗服务行业的成长会伴随着医疗领域的细化,而风险低、服务导向和可复制性强的细分领域将会出现新的投资热点。


在这一类医院中,对医疗器械依赖度高因而对医生和技术能力要求相对较低的专科领域值得关注。比如运用准分子激光技术的爱尔眼科在11年间扩张到70余家连锁医院,具有放疗及影像技术的泰和诚医疗在全国55个城市开设了140家肿瘤放射治疗和影像诊断中心。这类医院的医疗服务技术特性弥补了民营医院人才技术短板,同时由于流程标准化极易复制因而可以快速扩张取得规模优势和品牌效应。随着医学技术的进一步发展,医学仪器的功能将更加强大,这一领域有望出现更多的后起之秀。


• 壁垒略高的专科领域


不同的病种领域有着不同的发展时机。在过去十来年里,妇产、口腔、眼科等专科连锁医院得到了飞速发展。这些领域进入门槛较低,注重服务、可以和公立医院起到互补作用,因而在早期吸引了大量投资。但门槛低就意味着竞争对手增加迅速和市场日趋饱和,因此随着民营医院技术和综合实力的提高,壁垒领略高的行业将成为新一轮投资热点,比如儿童医院在近两年的扩张有所加速(表3和图12)。在长期,随着国家医疗体制改革的进一步推进,特别是当医疗人才可以自由流动之后,民营医院将会有能力进入壁垒更高的专科领域如骨科、肿瘤、脑科等。

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综合医院


综合医院目标为大众市场,科室全,对医疗服务人员的需求大,投资成本高。同时由于要满足大众需求,其对医保的依赖度高且容易和公立医院形成直接竞争,因此目前民营的综合医院多采取做具有特色专科的综合医院的策略,旨在结合综合医院的规模优势和专科医院的差异化经营优势。


综合医院会将是社会资本投资的另一热点。首要原因是我国医疗资源的严重供需不平衡,且供给在地域又分布不均。患者具有在本地寻求医疗服务的趋向,因此根据各地供需状况设建综合医院或者收购、托管运营不理想的医院完全可以通过弥补公立医院所不能满足的大众医疗需求而获得一席之地。其次,政策利好。今年9月召开的国务院常务会议提出要加快推进“补短板”工程建设,综合医院的建设是今明两年抓紧推进的项目之一。会议还提出要更多吸引社会资本参与促进项目顺利实施,可见政府对民营综合医院的支持力度还将加强。不仅是宏观政策,微观层次上政策细则的落实也为民营医院打开了大门。比如北京今年就继取消医师多点执业地点上限之后,取缔了医生需经主管单位批准的审查要求。医师多点执业的推行将盘活现有的医疗资源,为民营医院注入成长的核心力量,帮助其打造医疗团队并提升品牌认知度。另外,医保定点资格的获取也变得更加容易,为在民营综合医院就医的患者解决了支付方面的后顾之忧。


相对于专科医院,综合医院对资金、人才、管理等方面都有更高的要求。正是由于这个特性,综合医院更加难以复制,一旦在服务半径内建立了公众认知度,很难被取缔,先动优势明显,因此目前医疗服务供需极不平衡的状况为社会资本进入综合医疗创造了一个良好的时机,各路资本都在迅速抢占市场。据卫生年鉴统计,2012年我国共有6047家民营医院,2011和2012两年就新增1808家,占存量的30%。


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健康服务


随着我国经济水平的提高,民众对于自身健康越发重视,医疗相关消费也开始突破“有病才医”的观念,呈现多层次、多样化的需求。同时,顺应医疗消费需求的转变,国务院于2013年11月印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》,首次提出“健康服务业”的概念,指出健康服务业包括医疗服务、康复保健、健身养生等众多领域,并且明确今后一个时期的主要任务将是推进健康养老服务、中医医疗保健服务等多样化的健康服务。健康服务不同于医疗服务,后者以生病为前提,而前者则是基于医疗服务的前移和后延。“前移”可以涵盖健康咨询、家庭保健、中医保健等新兴服务而“后延”则可以包括术后康复、月子中心、老年人慢性病管理和康复护理等领域。相对于医疗服务,这些领域技术壁垒不高,启动资金要求较低,服务性强且是大型公立医院无暇顾及的,因而在政策支持下有望快速增长。其弊端在于大部分健康服务不在医保范围之内。随着我国商业保险的推进,这一难点有望的到缓解,市场会进一步扩大。


医院投资进入模式


医院投资主要有收购私立医院、托管和收购公立医院以及新建四种方式。下面我们就这几种模式的优劣势以及发展态势进行探讨。应该注意的是,这四种模式各有利弊,投资者应当结合自身实力和目标进行综合的考量。对于集团化运作的企业,可以考虑多元化的投资模式实现稳健扩张。


• 收购私立医院。收购方一般通过资金、管理、技术或者品牌的输出来提高医院运营效率,培育期相对较短又可以保留原班医疗人才因而是目前比较常见的一种模式。不足之处在于被收购医院大多存在历史问题,在某些情况下无法完全贯彻投资方的运营理念和运营方式。另外,目前收购竞争激烈,大幅抬高了医院估值,也出现了一些医院所有者惜卖而投资方持观望态度的态势。


• 公立医院托管。新医改以来,各地政府积极探索多元化办医,推进公立医院改制,而托管是实现医院所有权和经营权分离的有效途径。托管方通过改善公立医院的运营效率获取医院管理费和供应链相关利润。由于不涉及公立医院产权,不仅政治“风险”小,长远来看也可被当作将国有资本从部分医疗服务性领域中退出的过渡措施;另外,社会资本可以帮助处理医院不良债权问题,更新医院设备等硬件设施,缓解当地政府的财政压力,因此颇受欢迎。就托管方的角度来看,被托管医院已是医保定点医院,同时又有自己的医疗班底,相对于新建医院培育期短且风险小,因此公立医院托管是目前社会资本进入综合医疗另一比较常用的方式。2013年上市的凤凰医疗就为公立医院托管提供了一个较成熟的模式。当然,由于政府持谨慎态度,被托管的公立医院多为经营不善且医疗技术相对薄弱的医院,因此对托管方管理或者技术输出的能力有着较高的要求。同时,医院多要求保留原有机制,如职工身份不变,医院属性不变等,因此托管方在引入先进的管理方法和机制的同时也会遇到体制的天花板。另外,托管合同具有期限性,存在合同不续约,托管方有失去所托医院的风险。


• 收购公立医院(参与公立医院改制)。由于公立医院在医生资源、公众认知度等多方面相对私立医院更有优势,因此是不错的收购选择,然而政府对于公立医院的产权改革持极为谨慎的态度且目前并未对社会资本如何参与公立医院改制有明确规定,因此推进极为缓慢。从投资者的角度来看,参与公立医院改制主要有四个难点。首先,公立医院财务体系不透明,因此在对医院的估值方面会有困难;其次,收购谈判往往要涉及多个政府部门且还需要获得医院管理层甚至是员工的支持,因此谈判周期长且谈判失败的风险高;其三,公立医院均为非营利性医院。按照国家相关法律规定,非营利性的医院利润只能用于医院内部投资,因此入资后如何对利润进行分配(对于上市公司如何将业绩体现在报表中)成为难点。如果采取非营利性医院转换为营利性医院的方式,医院会有两方面的风险。一是国家对非转营持既不鼓励也不反对的态度,因此政策还有不确定性,另外转换性质也意味着医院失去一些现有的福利如政策补助、税务优惠等,会降低医院的利润;其四,国家资本退出的医院多为经营不善,因此历史包袱重;同时投资者还要应对如何保障医生权益和社会地位以留住人才等问题,后期在经营上也会有困难。


• 新建医院。相对于前三种模式,新建私立医院面临较长的审批和建设流程、投资额度大、盈利周期长且风险高,但是优势在于所建医院没有历史性问题,投资者对其有更强的控制力。在过去,由于政策向公立医院倾斜,民营医院在医保、人才等方面处于劣势,新建的私立综合医院增长较慢。随着政策支持力度的逐步增大,为民营医院创造一个更加公平的运营环境,社会资本会更多地采取这种模式进入综合医院。


1.公立医院发展所面临的困境


在国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中,公立医院的改革已排在了重点任务中的第一个。按照《任务》安排,公立医院的改革将在城市和县两个层面上同步推进,县级公立医院试点将新增700个,覆盖50%以上的县,同时城市公立医院综合改革试点将继续扩大,2014年每个省份要有1个试点城市。医疗改革一方面将公立医院推向市场,另一方面减少医院医药收入,运用医保支付制度控制其所收费用。随着医改的深入,公立医院将面临一系列的挑战。


  • 医药加成的取消将迫使公立医院重塑收入机制。公立医院改革的重点之一是通过取消药品加成来建立科学的补偿机制,恢复公立医院的公益性。按照医改政策,在取消药品加成之后,医院收入将从服务项目收费、药品加成和财政补助三个渠道缩减成服务项目收费和财政补助两个渠道,所造成的收入缺口将通过增加政府补助和医院提高服务项目收费和加强成本控制等方式来共同承担。卫生统计年鉴数据显示,2012年我国综合医院药品销售收入占总收入的39.7%,而财政收入仅占7.5%。药品加成的取消将大幅减少医院收入,同时政府所能增加的补助有限,可见收入缺口还将主要依靠公立医院改变运作机制。因此医院应当主动拓宽收入渠道,比如我国医疗服务收费标准往往被制定得过低因而收不抵支,医院可以合理调整医疗服务收费标准,体现医务人员技术和劳务的价值。另外医院也可以充分利用其医疗技术上的优势开设高附加值医疗服务项目。


  • 医保支付制度改革将倒逼公立医院提升运营效率、降低成本。在全民医保制度下,医保是公立医院的主要收入来源,而通过医保支付来实行供方费用的控制是国际趋势。国务院办公厅发布的2014年工作任务指出,要继续完善医保付费总额控制,加快支付方式的改革。各地也积极开展医保支付新制度的试点,如北京相继开展了总额支付和按病种付费的试点。付费方式的改革意味着公立医疗机构提供一定服务的收入受到封顶控制,因此其盈利模式势必从收入最大化向成本最小化转移,效率、成本将成为公立医院经营状况重要的衡量指标。


  • 市场化的资源配置下,公立医院有可能面临人才和患者的外流。民营医院在过去五年取得了飞速的发展,医院数量复合增长率14%,病床复合增长率21%。虽然目前民营医院相对于公立医院仍然处于弱势状态,但随着社会资本和管理医疗人才逐渐向民营医院汇聚,其实力将逐步加强最终形成公立医院有力的竞争对手。另外,作为推动多元化办医中重要举措的医生多点执业也在逐渐推进。多点执业制度下,医生可以根据自身的技能和需求自由流动,市场可以充分发挥作用达到医生资源的合理配置。然而目前我国多数医生都粘附于公立医院,资深的医生更是集中在三甲医院。随着多点执业的推行,公立医院将可能面临医生资源外流的压力。

2.公立医院应对之策


我国公立医院存在管办不分、政事不分的问题。在这样的体制下,一方面医院内部管理和医务人员缺乏积极性,另一方面政府既承担了监管方的角色又是产权的管理主体,监管力度有限,市场竞争不充分。体制上的不合理是导致公立医院运营效率低下的一个主要原因,因此采用合理的治理模式,理清所有权和管理权方面将是必然趋势。就运营机制方面来看,我国公立医院无论在品牌、技术还是人才方面目前都处于领先地位,因此应当抓住有利时机,加快资源整合和业务运营的精细化,提升竞争实力,在日趋市场化的医疗服务市场中赢得一席之地。


改革绩效管理体系


尽管医疗改革已实行多年,很多公立医院还在实行“大锅饭”阶段的绩效管理体系,没有真正实现按劳分配,更没有根据医院的愿景和目标来定制详细的绩效管理体系与指标。医疗服务市场的竞争最终还是人才的竞争,缺乏完善的绩效管理体系,无法将指标落实到员工个人,就无法激励员工向着医院的整体目标而努力。通过构建科学合理的绩效考核体系,有利于促进员工提高工作积极性和热情,增加个人和医院业绩,进而提高医院竞争能力,促进可持续发展。尤其在竞争日益激烈的医疗市场环境下,公立医院都需要构建企业化的绩效考核体系,提升自身业绩,以保持市场领先地位。只有将考核指标与愿景、目标和战略重点相结合,细化到个人,员工个人目标才能和组织目标相一致,确保向同一个方向努力。


公立医院在制定有效的绩效管理体系时,应基于以下框架,包含四个方面的内容:


  • 医院战略及运营模式应为整体的绩效管理体系提供指导性作用。其中包括战略愿景、监督和组织架构。在构建组织绩效管理体系时,组织内是否有愿景、是否有战略、是否有目标是首先最需要理清的关键点。其次管理层和组织的政策在变革管理中能起到怎样的监督作用也是另一重要考量点。同时,组织整体架构如何、组织内是否有明确的汇报结构和岗位责任也是需要明确的一个关键方面。


  • 医院绩效管理是一个将组织战略转化为可实施的绩效管理的体系。其中可以包括平衡记分卡和绩效指标。综合平衡记分卡需要包括运营、财务、质量和患者满意度评估等各方面,同时应该和组织的战略保持一致。其次,绩效指标是否明确,是否是根据适当的方法论、     清晰的目标和指标管理方法来设置的也是绩效管理体系中的重要方面。

  • 组织的运营管理水平是组织绩效提升项目的基础。其中包括员工的管理知识(组织内部是否有针对选定的医护人员和工作人员的正式培训);学习、培训和发展(组织是否对所用的员工进行一定的投资并提供培训课程和发展机会);方法论(事件的进度是如何记录的,事件是如何汇报的,当发现提升机遇时,是如何处理的,当遇到挑战时,是如何解决的)。运营管理水平还涵盖了信息系统(现有的信息系统是否能够进行数据管理并生成报告)、沟通(信息是如何在内部和外部之间沟通的)这两方面。


  • 组织文化与关系强度是维持绩效管理体系运作的重要纽带。其中,组织参与度、领导力和激励因素都是医院管理者需要反复思考的一些方面:怎样使所有级别工作人员和医护人员都参与其中,如何让医护人员及其他工作人员领导自身建设工作,组织内是否有适当的激励和奖励措施等。


在确定具体绩效指标前,应在医院内部对愿景、目标、整体发展方向和战略重点取得共识。德勤管理咨询在为某大型三甲医院定制绩效考核体系时,发现该医院员工对医院的整体愿景、目标和战略重点理解不一,认同感不足。根据这个现象,德勤协同医院管理层先理清并与员工们沟通了以上三个最重要的考量点,取得共识后,遵循了以下一系列原则进行了绩效考核体系的改革。

具体原则包括:


  • 指标必须和医院愿景和战略目标相对齐;


  • 重视3到6个最关键的指标,该指标必须能被客观衡量且数据来源可靠;


  • 通过不同的评估范围,表现对团队建设的重视,提倡团队内和团队间的互动,分享领先治疗方案;


  • 认可团队表现和表扬优秀的个人或团队,提供及时的反馈,并公开提供个人,团体和组织的绩效记分卡;


  • 使用公平、客观、透明的激励方式并根据制定的标准执行;


  • 告知员工表现和评估标准,合理管理员工期望值并展开讨论会了解员工们的顾虑,根据反馈继续优化。


改善患者体验


根据德勤2011年中国医疗服务调查,众多患者认为公立医院在服务品质方面存在较大提升空间。47%的患者认为公立医院的服务并不以病患为本;32%认为目前公立医院的医疗服务不能满足他们的需求;45%的患者认为治疗的等待时间过长。随着医疗技术向不同层级医疗机构的全面普及,民营医院规模的飞速增长,和民众对医疗消费需求的多元化、多层次发展;公立医院将会直面技术壁垒逐渐消融、民营医院竞争者日渐壮大和服务内容与患者需求无法匹配的尴尬局面。为了避免患者被大量分流,公立医院必须弥补自身短板,真正构建以患者为中心的服务理念,全方位的改善患者体验以维持其地位市场地位。


提升患者体验的制度必须有全方位的体制,创造专业的患者体验程序。患者体验是患者入院由始至终的整体过程,患者满意度和投诉率是整个过程产生的结果。和目前公立医院内普遍认为的患者体验是医生和护士的事情不同,其实从患者决定入院开始,到患者出院的过程中,每一个患者接触过的工作人员都是患者体验的缔造者。从电话接线员到医院安保人员,从住院处收费人员到医院食堂打菜师傅;每一个人都参与塑造了患者在医院内的整体体验。


患者体验的基础必须是一个完整的程序,不仅是一个“特别项目”。医院需要在核心价值层面对患者体验达成共识,需要了解患者体验的驱动力和患者观点,针对患者观点设计流程,并激励所有与患者接触的工作人员,开展培训。德勤管理咨询在帮助国内某顶尖三甲医院提升患者体验时,曾使用以下基于循证实践的纬度来分解患者体验的驱动力:尊重,沟通,教育,知识,生理,心理,参与,协调性与整合性,转诊至下级医疗机构和可及度。以尊重为例,尊重是指注重患者的价值、需求和偏好:包括与文化、尊严、隐私、个性化的相关问题;认识生活质量的重要性;与患者共同做出治疗计划。具体细节包括需要工作人员用患者喜欢的名称来称呼患者;按患者的喜好或要求给其分配病房/病床的位置;对患者的需要即时回复或完成等。同时德勤也帮助该医院建立了专门的患者体验与投诉办公室,设立患者体验基金以激励优秀工作人员,收集患者体验数据、分析趋势并与该医院的绩效考核体系挂钩。若缺乏对患者核心价值观的共鸣、激励因素和领导力,就不能有效的提倡各个团员的参与度;无法打造极致的患者体验。


当然,患者也不是永远正确的,在打造最佳患者体验的同时也需要考虑如何管理患者期望值。通常情况下,在患者入院前与患者进行沟通,告诉患者住院期间的大致会做哪些检查和治疗、生活环境的基本情况等,可以帮助患者合理预期住院生活。根据德勤建议,某三甲医院在患者入院前使用纸质材料和录像的形式来告知患者该如何预期他们的住院生活:包括有关夜晚安静程度会受抢救患者情况打扰;护士会根据事情的轻重缓急来回应按铃请求;疼痛管理和如何与医师沟通的解释说明等。同时该医院也会要求患者入院后共同维护住院体验:要求非单人间患者减少夜间噪音,要求患者举报未被打扫干净的房间;鼓励患者常规询问医师护士们是否有洗手等。经过项目设计与最终实施,半年后该医院的患者满意率从之前的55%上升至了92%的领先水平。


引入营销管理,与患者建立稳固互信的关系


医疗服务营销管理是以患者的需求为中心,通过研究目标人群的需求准确定位市场,整合医疗资源,向患者提供医疗服务的一系列活动。我国医疗服务市场在政策的有力支持下逐步开放,正从过去的“卖方市场”转向“买方市场”;多点执业的推进和民营医院自身的积累正逐渐消融技术壁垒,公立医院的垄断地位将被打破,竞争越演越烈。大型公立医院要想在竞争中获得一席之地,满足患者的医疗需求,与患者建立稳定、相互信任的医患关系,就必须引入市场营销管理的理念。引进营销管理有助于树立公立医院的品牌形象,改善医患关系。“以病人为中心”正是体现了营销管理中营销从顾客出发的理念。通过导入市场营销,医院会逐步从以往“一切以医院为中心”的旧观念中走出来,真心实意为患者服务,全方位提高患者就医体验,通过优质的医疗服务吸引顾客。其次,我国民众的医疗需求正向着多层次多元化的方向发展。营销管理有助于公立医院从原来僵化的管理模式中脱离出来,基于目标人群的需求和自身的技术力量进行市场细分和市场定位,提供差异化的服务提升自身的竞争实力。另外,公立医院的品牌推广也利于加强与民众的交流,增加患者黏度,扩大公众认知度并做大市场份额。


公立医院开展营销管理首先应当树立正确的营销观念。营销的实质在于需求管理而不仅仅是做广告。因此营销策略的推进需要明确以患者为中心的服务目标,由营销部门的人员协同科室的医护人员来共同完成。其次,公立医院需要加强对服务市场的调研,分析目标客户,以市场行情为导向,基于顾客需求定位恰当的服务项目组合。在品牌营销方面,公立医院由于公益性质在公众中已具有较好的认知度。因此品牌营销应当注重提升医院医疗水平和服务品质在公众中的形象。营销手段可以采取多种方式结合的办法,除了采用广告之外,还可以通过专家到社区服务,在电视和广播电台开通大夫问答节目,开通绿色通道等方法来提升公众对医院的认同。


医联体的建立有助于医院开展营销管理。由于实现了资源的纵向共享,各级医院能够针对自身状况和患者需求作出更加精准的战略定位、确定恰当的产品组合并且有效的整合资源。比如医联体中的中心医院可以承担难度较大的(通常也是附加值较高的)的治疗,把小疾小病或者康复治疗转诊到收费较低的下级医院,这样一方面可以充分利用上级医院的专家,让他们从医治小病中解放出来,把足够的时间花在重病诊治上,实现医疗服务价值的最大化;另一方面可以增加下级医院病患者流量,提高其资源的使用率;这样的转诊制度也可以减少患者的医疗成本提高服务质量,提升整个医联体的公众认可度。其次,医联体中心医院对下级医院的技术输出可以提高下级医疗机构的医疗服务能力和服务水平,进而提升下级医院对上级医院的支持能力,从而提升整个联合体的运营效率。另外,医联体的建立可以帮助成员医院把握住医生资源。在医生多点执业完全推行、医生自由执业之后,拥有更多医疗服务机构平台的医联体会具有更多的患者渠道,因而更能吸引医生,把握住相对稀缺的医生资源。目前各地方试点比较常见的方式是三级医院联合区域内若干一、二级医院和社区服务中心、乡镇卫生所,形成联盟,居民就近签约,实行社区就诊,逐级转诊的医疗模式。然而多数医联体仅停留在技术协作和信息互认的层次上,组织形式相对松散,并没有建立起合理的利益分配机制和激励机制,因此效果比较差也很难形成长效机制。相对而言,紧密型的医联体由于实现了联盟成员人、财、物统一调配,经济一体化,因此更加容易优化资源配置,如上海瑞金集团就属于后者。具体操作上,医联体的各级公立医院需要构建知识技能成长链、医疗分工整合服务链、数据链、医联体内部激励机制和患者认同链条以满足持续增长的医疗需求。

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建立标准化的医疗服务和临床流程


标准化的医疗服务流程是提高服务质量、优化资源运用并提升医疗安全的有效措施。国际医疗卫生认证联合委员会(JCI)的认证体系要求医院具有标准化的患者收治、转诊、出院以及保证患者在整个诊疗过程中得到连贯和协调的服务的流程。我国卫计委发布地关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知中也提出,各医疗机构应当以病人为中心,科学、合理地设计医疗服务流程简化程序。基于患者的需求并运用标准化的流程,医院可以协调各项服务和人力资源,促使工作团队有机结合,减少部门间的推诿,提高患者的治疗效果并最大限度地利用医疗资源。比如患者预检和标准化的病床分配规则避免了部门之间不必要地用于协调资源的时间,同时也可以将病人快速分配到合适的病床。床位实时监控和各科室护理人员相互调配的流程可以帮助缓解部门突发性的患者过多的压力,减少医护人员的工作量并确保患者获得安全和恰当的治疗。有效的出院和转诊制度可以确保患者需求和医疗资源的最佳匹配。基于早期制定的诊疗和出院计划并结合患者的康复状况,医院得以在恰当的时候让患者出院或者转诊,使其得到适合的支持性或者不同类型的医疗服务,另一方面医院医疗资源也得以释放,向有相应医疗需求的其他患者提供服务。医疗服务协同的流程则保证了医院不同部门、不同专业人员所提供的医疗服务与患者需求相符,同时也保证医生、护士和其他医务人员获得充分的信息,减少工作的重复和资源的浪费。


相对于医疗服务流程的标准化,临床路径管理则是针对患者治疗本身的一种质量管理模式。基于对患者的诊断,以循证医学为指导,临床路径管理通过对某些病种的检查、手术、治疗、护理等活动的标准化和精细化来规范医疗行为,控制治疗风险,提高治疗效果并优化资源利用。它起源于20世纪80年代的美国,目前已在欧美和部分亚洲国家广泛应用并取得了良好的效果,也被JCI列为医院评价评审的核心标准之一。中国起步相对较晚,1998年后,国内医院开始尝试少数病种的试点工作。2009年国家计生委正式启动全国临床路径管理试点工作,截至2011年底,全国共有3467家医疗机构,共计25503个科室尝试临床路径管理。试点工作取得显著成效,显示临床路径管理有助于保障医疗安全、提高服务效率、规范临床用药、控制不合理的医疗费用并提高患者满意度(表7)。2012年10月,卫计委发布关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见,制定未来三年工作目标,要求到2015年末各省(区、市)内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床路径管理,并逐步增加临床路径管理专业和病种数。


完善医院信息系统


医疗信息化运用计算机科学、网络、通信以及数据库技术来管理信息的存储、获取、分享和运用,支持医疗服务工作以及临床和管理的决策。随着医学的快速发展、人们对医疗服务水平要求的不断提升以及政府通过医保对医疗费用更加严格地控制,医院管理变得越发复杂,信息技术成为医院发展不可或缺的工具。医院信息化有利于提高服务质量。患者医疗护理过程往往需要涉及各个医护专业人员、患者和患者家属之间的频繁沟通以及各医疗项目甚至是医院之间的协调。信息技术在不同照护点上可用度的加强将会在很大程度上促进沟通,并随着服务和临床流程的不断优化而拓展,支持连贯性的医疗服务。比如电子病历系统的使用可以加速住院部、门诊部以及急诊部之间的信息分享,使医护人员在第一时间便利地看到患者病史了解情况,让患者在不同部门间的转移变得更加方便,同时也减少了由于信息不对称而让病人重复做检查的可能性。信息化也有助于保障医疗安全,电子病历以及药品知识库的联网可以对医嘱进行自动纠错,同时也减少了由于错抄错认而导致开药错误的可能性;随时随地可以便利地获取的患者过敏、用药等详细信息可以帮助医护人员作出正确地临床决策;心电信息系统、手术麻醉监护系统则可以准确记录麻醉用药等信息,提高手术成功率。信息技术的应用还可以提升运营效率降低成本。电子病床监控体系可以帮助医院更好地调配护理人员,使各个部门得到恰当的人员配置,减少不必要的人力成本;医护人员需要遵守的服务和临床流程可以被编入信息系统方便医护人员随时查找。另外对于多渠道数据(包括管理、财务、临床以及多医院的数据)的深度挖掘、整合、分析和使用有助于临床和管理决策,助推医院实现智慧转型。


医院信息化的纵深发展会经历医院管理信息系统(HIS)和临床信息系统(CIS)的建立并最终向区域性医疗信息化(RHIN)拓展。医院管理信息系统是主要针对医院人流、物流以及财流,为医疗工作和管理服务的系统。临床信息系统则是以患者为中心,对患者临床医护数据进行采集、存储、处理和传输的系统,包括医嘱处理系统、医生工作站系统、护理信息系统、实验室系统、影像存储和传输系统(PACS)等。医院管理信息系统满足了医院日常管理自动化的需要,同时又为临床信息的收集提供了数据基础和流程支持,因而大部分医院始于医院管理信息系统的建立并逐步过渡到临床信息系统。另一方面,临床信息系统不仅支持医护人员的日常医护工作,其收集的大量数据可以帮助医院管理者更加深入的了解医院服务群体的特征和需求以及医疗服务环节中的问题,深化医院管理信息系统的使用。基于这两者的基础上,区域医疗信息化旨在实现区域性的医疗信息分享,包括医院和医院之间以及医疗服务行业中各机构如医院、医疗支付方和医药设备供应方之间的信息共享。


一些发达国家把运用医院信息系统以保障医疗安全、提高医疗质量和效率放在了支持医疗事业的首位并已先后进入了推进区域信息化的阶段。美国是医疗服务高度市场化的代表并且信息化已经达到了很高的水平。2000年以后大部分医院已经进入以电子病历为核心的全院信息系统的整合阶段。美国政府也积极推动医院信息化,在2009年签署的复苏与再投资法案中将约190亿美元的财政资金用于激励电子病历的推广为区域化的信息共享提供了条件,同时也提出建立国家健康信息网络(National Health Information Network)并启动专门项目通过建立技术标准和规则来促进医疗机构信息系统之间的相互操作性。英国实行的是全民公费医疗,因而采取了完全由政府主导的电子病历建立模式。政府与多家跨国卫生信息机构签署逾60亿英镑的合同以搭建全国性的卫生信息网基础设施。我国在2002年的《全国卫生信息化2003-2010年发展纲要》中提出医疗服务信息系统和区域卫生信息化的建设目标,在2009年的医改方案中更是把建立使用共享的卫生信息系统作为支撑深化医药卫生体制改革“四梁八柱”的八柱之一。从之后的一系列政策可以看到(表8),政府将持续大力推进并投入区域性医疗平台的建设,而医院管理和临床信息系统的建立是区域信息化得以实现的基础。


就目前我国医院信息化状况来看,大部分医院已经建立了HIS系统,接下来HIS与医疗保险以及各种临床应用系统的集成会是主要的发展趋势。另一方面,CIS系统的普及率还较低,根据中国医院协会信息管理专业委员会2012-2013年对1067家医院的统计信息,除了住院护士工作站系统、病区医生工作站系统以及门急诊医生工作站系统以外,其余临床信息系统的实施比率均不足50%。同时该调查关于医院认为最应该使用信息技术解决的问题的数据显示,“提高医疗质量、保障医疗安全、降低医疗差错与意外”,“提高临床业务效率支持医院流程再造”和“降低医院运营成本、支持医院经营成本核算”占选择比例的前三位,分别为83%、81%和69%,由此可见医院对CIS系统具有较强的需求,医院的CIS建设还将快速推进。其次,我国医疗信息化存在“信息孤岛”问题。医院在选择和建立系统之前没有做充分的自身评估和统一的规划,导致医院内部系统之间协调性差,无法发挥系统的潜能;各医院系统之间相互独立,缺少标准化的电子病历以及业务流程;在供应商方面,研发出来的信息系统兼容性相对较差。这些因素对下一步医联体内各医院互通互联以及最终的区域医疗信息化也会造成困难。我国医院信息化建设应当充分利用后发优势,避免缺乏规划导致的后期整合方面的难题。其三,我国大部分医院对对信息系统的应用还局限于基本的财务和收费方面的处理,在广度和宽度上还有待拓宽。如图15所示,影像存储和传输系统、电子病历、手术麻醉信息系统等CIS系统虽然对临床的医护和决策工作有着重大意义,但是目前的应用率仍然较低。另外,我国医院,特别是大型的三甲医院在过去十年积累了大量的临床和管理信息,对这些数据的深度挖掘、分析和运用可以用于临床流程的设计、财务和临床风险的评估,以深化医院的决策和管理。然而目前也很少有医院运用数据仓库等智能分析技术来支持决策。




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