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胎儿监护技术的评估与合理应用

发布时间:2015-08-17作者:中国妇产科在线

目前胎儿监护技术包括产前和产时两种胎儿监护技术。其中,产前监护包括胎动计数、电子胎心监护、生物物理评分、胎儿的超声多普勒血流监测等。而产时监护主要以电子胎心监护为主,超声分娩监护技术也在发展中。下面与大家分享这些技术的临床应用。


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产前胎儿监护的背景及应用

产前监护是孕期保健的一个重要内容,其目的是为了预防胎死宫内。孕期判断胎儿在宫内情况是否良好或预测胎死宫内风险的技术,大多是用胎心监护和超声波监测。对有胎儿宫内死亡风险的妊娠进行监护才能起到比较好的作用,如妊娠合并糖尿病、FGR等,而对于正常、没有任何并发症的妊娠使用这些技术进行监护,预测胎死宫内的价值不大。

胎心率的变化、胎动和肌张力这些对缺氧有很敏感的反应,缺氧时还会出现血流的重新分布,其主要表现在胎儿肾灌注的减少和继发性羊水过少,通过超声波检查能够发现这些表现。血流动力学的变化是很缓慢的过程,他们可能需要几周甚至几个月长的时间。由于这个过程缓慢,才可以通过胎动计数、超声多普勒不断的改变以及电子胎心监护的异常来做出相应的判断,预估胎儿在宫内的安危。从而可在出现胎死宫内之前,让胎儿及时从宫内娩出,做到最好的急救准备。

当一些紧急状况,如胎盘早剥、脐带脱垂等可以导致临床急性缺氧情况出现的时候,像胎动计数、超声多普勒等监护技术,均没有办法预测胎儿是否缺氧。胎心监护可以准确做出缺氧的判断,但是不能预测,因为这些情况的变化非常快。所以说,紧急状况下这些监护技术的预测价值明显降低。

监护时要考虑多种影响因素,因为如早产、胎儿睡眠周期、孕妇是否有服药病史、是否吸烟、胎儿神经系统是否有异常等,都会影响到监护图形的改变和监护结果。所以在判读监护结果时要考虑这些方面的因素。


一、胎动计数

当计数胎动时建议孕妇取左侧卧位。正常标准是两小时内胎动>10次,或每天不连续的胎动≥10次,或每周3次,每次1小时,次数>先前建立的基数。但是无论哪种胎动计数方法,都是主观的判断,所以当感觉当天的胎动计数与先前不同,就需要做进一步检查。尤其当母亲主诉胎动明显减少时,一定要引起高度重视,往往胎死宫内之前会出现胎动减少的迹象。

二、NSTCSTOCT

NST评判标准:监护时间一般为20分钟,偶然遇到胎儿睡眠周期要超过40分钟,并需要通过一些外界刺激来唤醒胎儿。

CSTOCT)评判标准:10分钟内有至少3次持续大于40秒的宫缩,宫缩可以是自发的,也可以通过应用催产素而诱发。达到上述宫缩要求时所做的胎心监护就是CSTOCT

最新的美国妇产科医师协会(ACOG)把OCT结果分为五种:阴性、阳性、不确定型/可疑型、不确定型和不满意型。最好的结果是阴性,没有晚减,也没有变异减速。若是≥50%以上的宫缩伴随有晚期减速,即为OCT阳性。如果监测过程中晚期减速是间歇性的或有明显的变异减速,属于不确--可疑型。如果宫缩过频时胎心率减速或减速时间超过90秒,则属于不确定型。如果宫缩达不到10分钟3次或无法解释的监护图形,则为不满意型。根据这些标准可以对OCT的结果进行判读。

三、生物物理评分:

做一次生物物理评分至少要耗费将近一小时时间,其中NST至少需要20分钟,其他指标的检查(包括胎动、胎儿呼吸运动、肌张力和羊水量)需三十分钟。用Manning评分法进行评分,满分是10分,临床上≥8分为正常。BPS评分结果没有单数只有复数。BPS评分为6分属于不确定型,≤4分认为是异常。需要特别指出,羊水量的指标,DVP50px2分,≤20分。如果五项指标中前四项都正常,唯独羊水量≤50px,也应视为异常,需要做进一步评估。因为生物物理评分需要花费时间较长,所以在临床上应用越来越少。它的不确定性和对宫内胎儿缺氧的预判性远远不如胎心监护。

改良的生物物理评分只包括NST和羊水量两项指标。如果胎心监护为有反应,羊水量>50px认为正常。如果胎心监护为无反应,或是羊水量≤50px,出现任何一项都视为BPS异常。由于这种评分方法能在较短时间内做出判断,所以在临床上的应用逐渐广泛。

四、脐动脉的超声多普勒血流频谱测量

脐动脉的超声多普勒血流频谱测量临床上常用的指标是S/D比值、RI值和PI值。需要说明的是不能只关注S/D比值,认为S/D比值>3就是胎儿宫内缺氧的观念是错误的。脐动脉血流频谱中最有意义的是舒张末期的血流消失或反流,只有出现这两种情况,才称为异常脐动脉血流。脐动脉的超声多普勒血流频谱测量在FGR的监测上非常有价值,而对于正常妊娠做脐血流监测临床预测意义不大。

临床实践答疑

【专家简介】:王子莲,1988年毕业于中山医科大学医疗系,1998年  获医学博士学位,中华医学会妇产科分会产科学组成员、广东省医学会妇产科分会产科学组成员、广东省围产医学会副主任委员兼青年委员会主任委员、广东省医师协会妇产科分会副主任委员、广东省围产医学会妊娠糖尿病学组组长、中华围产医学杂志编委、广州市妇女儿童保健专家组副组长、中国DOHaD联盟成员等。一直从事妇产科的临床、教学及科研工作,对围产医学领域有较深入的研究,尤其是在母胎监护、妊娠期糖尿病、产科危急重症救治和多胎妊娠规范化管理方面有丰富的临床经验。


问题:正常的产前胎儿监护结果有多可靠?

答:一周内正常的产前胎儿监护结果,胎儿死亡的发生率是很低的,阴性预测值可以高达99.8%

问题:产前胎儿监护是否降低了死胎风险,改善围产儿结局?

答:是的,但缺乏高级别的循证证据。

问题:产前胎儿监护的指征有哪些?

答:高危患者,包括母亲伴有各种内外科的合并症或并发症、妊娠相关疾病,如妊高症、先兆子痫、羊水过少、糖尿病等,这样的患者做胎儿监护是有意义的。

问题:产前胎儿监护从什么时候开始?

答:大多数有高危因素的患者在32周以后做胎儿监护被认为是合适的时机。但如果在32周以前就出现了胎儿宫内死亡危险很高的因素,也可以在32周以前开始进行胎儿监护。

问题:产前胎儿监护的频率?

答:目前没有很好的循证医学证据,需要个体化,依据患者具体情况来决定。如果监护指征存在,至少每周一次直到分娩。如果监护结果不确定,要增加监护频次。对FGR,超声波监测至少每2-41次,如果出现异常要增加监护频次。

问题:产前胎儿监护异常如何处理?

答:查找原因,确定是母亲的原因还是胎儿本身的原因。如果是母亲的原因要改善母体情况,对胎儿进行监护。如果是胎儿原因,要把所有监护做齐,根据监护结果和孕周来进行处理。根据美国母胎医学会最新的建议,假如在监护过程中生长受限的胎儿在34周后发现其舒张末期血流已经缺失,要终止妊娠。如果出现舒张末期血流反流而且孕周已达到32周,使用糖皮质激素后终止妊娠。如果只是S/D比值升高,需要>第95百分位数,舒张期血流仍然存在,可以监护到37周终止妊娠。

问题:羊水过少如何处理?

答:如果出现羊水过少,要首先确定患者是否已经破膜。胎膜完整的羊水过少的处理,目前以专家共识和专家意见为主。在没有任何并发症的情况下,只是单纯性的羊水过少,孕周达到36周以上建议分娩。在36周以前的胎膜完整的羊水过少,选择期待还是分娩,根据孕妇和胎儿情况进行个体化处理。

超声多普勒血流频谱测定,除了脐动脉之外,还有大脑中动脉、脐静脉、静脉导管,这些血管血流频谱对胎儿预后的评价存在争议,主要是应用在高危胎儿,对正常妊娠应用并不多。

问题:所有孕妇需要每天行胎动计数吗?

答:目前研究显示,胎动减少与不良妊娠结局相关,但胎动计数预防胎死宫内的价值不明确,对低危患者缺乏证据。胎动计数的目的是为了让孕妇注意胎动,发现胎动减少的情况要及时给予进一步评估。

产时实时监护的处理策略

产时实时监护,不但需要判读图形,还要进行评价,并给予患者及时处理。判读胎心监护的基本指标包括胎心率基线、变异、加速、减速、宫缩,依据患者宫缩情况来做出NSTCSTOCT的报告。产时胎心监护使用三级评价系统,包括I级、II级、III级或发OCT阴性或不确定型等的报告。出现II级和III级胎监时,一定要采取有效的宫内复苏方法。如宫缩过频时停用催产素,胎心不好时要了解原因,脐带、胎头受压可以做阴道检查、改变体位等。

特别强调在产时遇到III级胎心监护时,要掌握处理的三十分钟原则,尽快帮助胎儿离开母亲宫内不良的环境,越快让胎儿娩出,脐血的PH值越好。

现在有很多超声的监护都用在分娩中。国外大部分推行超声监测,通过超声判断先露的高低、宫口开大的情况以及胎方位的情况。把胎心监护图形显示在屏幕上,对产程的监护会更客观、更准确。尽管很简单的超声仪器用在产时监护,但需要具有很多的超声技术和通过专业的培训。如果将来培训技术水平提高了,超声将会是一个非常好的产时监护手段。


专家共识

各项监测手段的临床应用:产时监护主要依赖于电子胎心监护。产前监护,特别重视对高危人群的监护,主要通过超声、BPS和胎监等。

--32周以后对大多数高危妊娠开始启用胎儿监护;

--如果高危因素多,可以提早进行监护;

--当监护的临床指征持续存在时,应定期监护直到分娩为止;

--没有产科禁忌症时,监护结果异常,需要终止妊娠时可以考虑引产;

--对于孤立性羊水过少,36周以后建议分娩,36周以前进行个体化处理。

A级证据:对羊水过少的诊断,有依据羊水指数和羊水厚径两种诊断标准。更多学者倾向于用羊水厚径来诊断羊水过少,对生长受限的胎儿,做脐血流多普勒超声监测加BPS可以改善FGR结局。

B级证据:在进行NST或改良的BPP时,出现异常结果时再进行CSTBPS是有帮助的。

转载自:中国妇产科在线


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