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夜间无创正压通气在 COPD 中的应用

发布时间:2015-08-19作者:丁香园

德国科隆 Witten/Herdecke 大学 Windisch 等学者就无创正压通气在慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者中的应用撰写综述,文章发表在近期出版的 Expert Rev Respir Med 上。

夜间无创正压通气与 COPD

终末期 COPD 往往存在肺通气和肺换气功能障碍,常合并慢性呼吸衰竭。因此,终末期 COPD 患者会出现合并缺氧和高碳酸血症的呼吸衰竭。由肺气肿导致的慢性呼吸衰竭患者可给予长期氧疗(LTOT)。

30 年前已有文献证实,LTOT 可以改善这类患者的长期生存率。合并高碳酸血症呼吸衰竭的 COPD 患者则应通过鼻导管和全脸面罩给予长期夜间无创正压通气(NPPV)。NPPV 旨在通过改善减少的肺泡通气量来纠正呼吸衰竭。

现在,NPPV 已经是一种成熟的治疗方法,正越来越广泛的应用于各种原因所致的慢性高碳酸血症呼吸衰竭患者中。重要的是,对于限制性通气功能障碍患者、神经肌肉疾病患者和肥胖低通气患者,长期 NPPV 的治疗作用是无可争议的。NPPV 可大幅度改善这些患者的健康相关生活质量(HRQL)。

而对于因 COPD 引发的慢性高碳酸血症呼吸衰竭,是否应进行长期 NPPV 目前仍存有争议。数个早期 RCT 指出,长期 NPPV 不能改善这类患者的长期生存率。需要指出的是,这些 RCT 中,呼吸机通气设置水平都很低,可能不足以纠正升高的二氧化碳分压(PaCO2)水平。

最近有越来越多的研究指出,积极 NPPV 治疗(呼吸机高通气设置)可显著降低 PaCO水平,改善生理参数和临床转归。采用充分通气设置(通气设置足以纠正升高的 PaCO2 水平)的 RCT 指出,对于合并高碳酸血症的 COPD 患者,长期 NPPV 可显著改善生存率和 HRQL。

因此对于 COPD 患者,只有接受长期 NPPV 治疗才能获益。但仍有很多问题尚未解决,如 NPPV 是如何改善高碳酸血症的?哪些患者最适合接受长期 NPPV 治疗?怎样才能最佳应用长期 NPPV?

本综述基于这些问题,结合最近研究发现,归纳总结相关机制,详细介绍了目前 NPPV 在 COPD 患者中的应用情况和对于未来的展望。

生理机制及临床表现

1. 呼吸系统

呼吸包括肺通气和肺换气。因此呼吸系统可视为两个独立且相互影响的部分所构成(图 1):

(1)肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程(肺换气)。

(2)呼吸泵将肺与外界环境之间的气体进行交换(肺通气)。

QQ截图20150819093549.jpg
图 1. 呼吸系统和其病理生理学机制。PaO2:氧分压。PaCO2:二氧化碳分压。

I 型呼衰是指有低氧血症但无高碳酸血症的呼吸衰竭,肺泡与肺毛细血管之间气体交换(肺换气)功能受损,主要影响 O2 从肺泡扩散入毛细血管,但对 CO2 的扩散影响不大。有时 I 型呼衰在出现低氧血症的同时会合并低碳酸血症,因为低氧血症刺激呼吸中枢,反射性的引起呼吸加深加快,导致二氧化碳过度排出。

II 型呼衰是指合并高碳酸血症的呼吸衰竭,提示存在肺泡低通气量,当然低通气也会造成低氧血症的发生。高碳酸血症呼吸衰竭是由于吸气肌负荷过重和 / 或吸气肌肌力下降所致(继而会导致吸气肌负荷过重的发生)。长期吸气肌负荷过重会使吸气肌乏力最终导致肺泡低通气和高碳酸血症的发生。高碳酸血症呼吸衰竭也可能是由于呼吸中枢紊乱所导致。

2. COPD 患者的呼吸衰竭

COPD 患者既可以表现为 I 型呼衰(低氧血症),也可表现为 II 型呼衰(高碳酸血症)。I 型呼衰常见于肺气肿患者,推荐给予 LTOT 治疗。有研究指出,给予 I 型呼衰患者 LTOT 治疗可改善呼吸困难症状、提高运动耐量、HRQL 和其他生理指标。

LTOT(每天至少使用 16 小时)也能显著提高长期生存率。

II 型呼衰的病因更为复杂。有不少疾病会造成吸气负荷的加重及吸气肌肌力的下降(图 2)。

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图 2. COPD 患者容量 - 负荷失衡。PEEP:呼气末正压。VIDD:使用呼吸机导致的膈肌功能障碍。

COPD 急性发作时往往会表现为合并呼吸性酸中毒的急性 II 型呼衰。相反,若为慢性 II 型呼衰,在呼吸性酸中毒的基础上会合并出现代谢性碱中毒(表 1)。

表 1. 急性和慢性高碳酸血症呼吸衰竭的动脉血气分析结果

 QQ截图20150819093633.jpg


3. 慢性高碳酸血症呼吸衰竭的临床症状

慢性高碳酸血症呼吸衰竭无特异的临床症状,虽然有些症状的出现和慢性高碳酸血症密切相关。慢性高碳酸血症呼吸衰竭患者往往表现为与原有基础疾病相关的临床症状。对于 COPD 患者,主要表现为劳力性呼吸困难、咳嗽和常见合并症,如心力衰竭、骨质疏松、糖尿病等。

有时患者也会主诉睡眠呼吸紊乱、慢性乏力和日间嗜睡。有的患者可出现反复呼吸道感染。部分患者因合并低氧血症而出现继发性红细胞增多症;有的患者则因慢性炎症和营养不良而出现贫血。

慢性高碳酸血症呼衰患者可因高碳酸血症导致血管扩张从而出现一系列临床症状,包括:夜间 PaCO2 水平增高导致的晨起头痛、眼结膜血管扩张和外周水肿等(图 3)。

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图 3. 高碳酸血症呼吸衰竭导致的外周水肿。

当然 COPD 患者的水肿可能是由于左 / 右心衰所致。但是合并高碳酸血症的 COPD 患者也常会因水钠潴留、容量负荷过大导致水肿的发生。这种水钠潴留是由于有效循环血容留减少所致,是继发于外周总血管阻力的下降。

而高碳酸血症可介导前毛细血管括约肌扩张从而导致外周总血管阻力下降。

治疗评估及转归

1. 有哪些需要特别关注的参数和指标?

机械通气旨在增加肺泡通气量,通过 NPPV 治疗可使 PaCO水平下降。最理想情况下,通过 NPPV 治疗后,在 NPPV 治疗间歇患者自主呼吸时,PaCO2 也能维持在一个相对正常水平。

肺功能是另一个重要的指标。NPPV 可以在一定程度上改善肺功能。但治疗中应注意避免动态肺过度通气的发生。

从临床角度来说,长期生存率是 COPD 患者最重要的临床终点。COPD 的所有治疗方法都应评估其对长期生存率的影响。到目前为止研究尚未发现有药物可明确改善 COPD 患者长期生存率。但是,包括药物治疗在内的很多治疗方法,确实可以改善 COPD 患者的部分生理参数、临床症状、急性加重次数和 HRQL。

终末期 COPD(如合并高碳酸血症呼衰)是无法治愈、症状严重且不可逆的。因此,有学者质疑是否应将长期生存率作为这类终末期患者最重要的临床终点。因为延长生命可能也意味着延长痛苦。

基于这些考虑,不应单独评估长期 NPPV 对于长期生存率的影响,应同时结合长期 NPPV 对于 HRQL 的影响加以考虑。

2. COPD 患者接受长期 NPPV 时应如何评估 HRQL?

HRQL 通过多层面构建来描述患者的健康状况,涵盖了身体、心理、社会和功能等不同角度。一般通过问卷调查来评估 HRQL,分为通用问卷和特殊问卷两种。

通用问卷可用于各种不同疾病,主要是进行横断面、比较性 HRQL 研究。对于特定疾病和治疗方案来说,通用问卷的灵敏度和反应性较差。

特殊问卷只针对特定疾病状况,主要是用于纵向评估该特定治疗方案对于 HRQL 的影响。表 2 就是用于评估接受长期 NPPV 治疗的 HRQL 问卷。

表 2. 评估长期 NPPV 的 COPD 患者 HRQL 的常用问卷。

问卷 
研发者 
分量表(n)
项目(n)
通用问卷 
医院焦虑和抑郁量表(HAD
Zigmond AS
2
14
MOS 36 项健康调查表(SF-36)
Ware JE
8
36
COPD 专用量表 
慢性呼吸系统疾病问卷(CRQ)
Guyatt GH4
20
圣乔治呼吸问卷(SGRQ)
Jones PW3
76
慢性呼吸衰竭和无创正压通气专用量表 
Maugeri 呼吸衰竭问卷(MRF-28)
Carone M3
28
严重呼吸功能不全问卷(SRI)
Windisch W
7
49


严重呼吸功能不全(SRI)调查问卷常用于评估接受 NPPV 治疗的重症慢性呼吸衰竭患者 HRQL,有很好的针对性和特异性。目前 SRI 也用于评估接受 NPPV 治疗的 COPD 患者 HRQL。相比其他问卷,SRI 调查问卷对于接受长期 NPPV 的 COPD 患者特异性和准确度最高。

SRI 问卷共包括 7 个部分 49 个项目,总评分从 0-100 分,分数越高 HRQL 越好。SRI 问卷最早是在德国使用,目前已有 7 种语言的翻译版本,包括:英语、法语、西班牙语等。最新的版本可在德国呼吸和机械通气协会的主页上免费下载。

长期 NPPV 治疗效果

1. 流行病学和针对 RCT 的 meta 分析

最近 30 年来,NPPV 已经成为了治疗慢性高碳酸血症呼吸衰竭的一种治疗方案。早期临床研究指出,相比神经肌肉疾病或限制性通气障碍患者,COPD 患者的长期生存率和 HRQL 较差。因为终末期 COPD 患者往往同时存在慢性通气和换气障碍,且常有危及生命的合并症(冠状动脉疾病最常见)。

而限制性通气障碍和神经肌肉疾病患者一般不存在明显换气障碍,也无严重并发症。早期研究指出,对于合并高碳酸血症的重症 COPD 患者来说,只接受 LTOT 治疗和 LTOT 联合其他治疗方法(包括 NPPV)的生存率无显著差异。尽管如此,一直以来医生仍将 NPPV 作为 LTOT 治疗无效、合并高碳酸血症 COPD 患者的治疗方案。但各个国家的治疗方案差异很大。

总体来说,目前 NPPV 是否应用于 COPD 患者是由不同地区的医疗习惯、历史原因以及患者和医疗工作者对 NPPV 的态度所决定,而不是取决于科学证据。不同国家针对长期 NPPV 在 COPD 患者应用指南也存在矛盾。最近德国指南建议应对 COPD 患者行长期 NPPV 治疗,但是加拿大指南则不推荐进行。

部分早期研究指出,NPPV 治疗可以改善血气,最为重要的是可以纠正 COPD 患者的高碳酸血症。对于稳定期 COPD 患者,常规使用 NPPV 3 个月或 12 个月,不能显著改善 PaCO2、氧分压(PaO2)、6 分钟步行距离、HRQL、第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量、最大吸气压力和睡眠效率。

但是当使用高水平吸气正压(IPAP)、患者肺部顺应性较好或患者基线 PaCO2 水平较高时,NPPV 治疗后,PaCO2 水平改善较明显。因此,NPPV 确实可以改善患者的生理参数,纠正高碳酸血症。

2. NPPV 设置对 COPD 患者生理参数的影响

NPPV 治疗时,若 IPAP < 18 cmH2O,则不足以纠正高碳酸血症。值得注意的是,目前所有指南参考的 RCT 研究,其 IPAP 水平均较低。而数个对照和非对照研究显示,积极 NPPV 通气(高水平 IPAP)可以显著降低 PaCO水平。

10 年前的一项研究认为,IPAP 与 NPPV 之间存在一个剂量效应关系。另一个发表于 10 年前的研究发现,通过 2 个月的家庭 NPPV 治疗,这些存在严重气流受限的患者(平均基线 FEV1 为 1.03±0.54l)自主呼吸时,PaCO2、PaO2、 和 FEV1 均得以改善,2 年生存率为 86%。

该研究中采用的旨在最大程度降低 PaCO2 水平、高 IPAP 水平的压力控制通气模式也被称为「高强度 NPPV」。

3. 高强度 NPPV

高强度 NPPV 这一说法最早在 2009 年被提出,是指为了达到正常或尽可能低的 PaCO2 水平而进行的 NPPV 设置。为了达到上述目地,应逐渐上调呼吸机设置使 PaCO2 水平正常或至个体所能耐受的最大程度。若患者不能耐受,则不应进一步上调压力水平。

应首先在医院开始进行高 IPAP 水平控制通气(一般在 20 到 30 cmH2O 之间),待稳定后可考虑继续在家庭中治疗。值得注意的是,高强度 NPPV 并未定义具体的压力水平,而是指最大程度的降低升高的 PaCO2 水平。

因此根据患者的生理水平和一般情况,如:临床症状、副作用、耐受性和依从性,应用的通气压力水平也存在个体差异。相比传统的通气模式,高强度 NPPV 的 IPAP 水平往往较高,因此传统 NPPV 也可以被称为「低强度 NPPV」。

高强度 NPPV 并未定义具体的通气模式或通气设定,虽然辅助 / 控制模式是最常用的高强度 NPPV 模式。

Dreher 等发现,相比低强度 NPPV,高强度 NPPV 可显著改善生理参数和临床转归,如 HRQL 和呼吸困难症状。在治疗效果方面,应用高强度 NPPV 治疗后,夜间 PaCO2 水平可平均下降 9.2 mmHg。研究中使用 SRI 问卷评估了 HRQL。

高强度 NPPV 治疗可改善 HRQL,而低强度 NPPV 则不能。若需达到平均治疗效果,平均每日高强度 NPPV 时间只需 3.6 小时。结合高强度 NPPV 治疗的获益,患者应愿意耐受这种程度的高强度 NPPV 治疗。

但是,在刚开始进行高强度 NPPV 治疗时,患者可能会难以耐受。为了更好的适应高强度 NPPV,在起始治疗时,不仅需要有经验的医护工作者加以指导,还需要更多的住院天数来加以适应。

此外,使用体外呼吸速度描记器检测发现,相比低强度 NPPV,高强度 NPPV 气体泄漏更明显。尽管如此,后续发表的交叉 RCT 指出,使用高强度 NPPV 患者的睡眠质量却不会因此受到任何影响。

目前针对是否有必要使用高强度 NPPV 来达到临床目的仍存有争议。很可能实际情况是,实际使用的通气方式介于 IPAP<18 cmH2O 的低强度 NPPV 辅助通气模式和 IPAP 高达 30 cmH2O 的高强度 NPPV 控制通气模式之间。

最近研究指出,使用高强度 NPPV 通气时,增加后备通气频率并不能使患者进一步获益,包括呼吸机依从性、血气分析结果、睡眠质量和 HRQL(SRI 量表评估),说明高强度 NPPV 主要是通过其高压力水平发挥治疗作用。而包括患者舒适度、依从性、患者病史等在内的相关参数也会对呼吸机设置产生重要的影响。

在确定个体化高强度 NPPV 方案时,首先患者需住院密切监测通气情况及生命体征。当行夜间 NPPV 时,常使用持续无创经皮 PCO2 监测来评估患者的肺泡通气量。通过 NPPV 治疗可使 PaCO2 水平下降。但也应避免动态过度通气的发生,因为这会使患者自主呼吸时出现「脱机后呼吸困难」的情况。

此外,若患者呼气末压力大于 0,使用 NPPV 通气可抵消内源性呼气末正压。因此应根据夜间监测结果来个体化制定 NPPV 方案。当然长期成功 NPPV 治疗也于下列几个因素密切相关,包括:疾病的临床稳定性、理想的药物治疗、分泌物管理和合适的 LTOT 方案选择。

4. NPPV 改善生理参数的机制

值得注意的是,长期 NPPV 治疗不仅在 NPPV 通气治疗时、在治疗间歇自主呼吸时也可以改善血气。目前并不完全清楚 NPPV 改善自主呼吸时血气的机制。有 3 个可能的机制,包括:呼吸肌静息理论、呼吸中枢对 CO2 敏感性重置以及呼吸力学的改变。

研究人员认为,这些机制不是相互矛盾,而是相互补充的。但是这些机制主要来源于各种慢性高碳酸血症疾病,因此并不清楚哪些对 COPD 患者是有针对性的。

有研究指出,NPPV 治疗后 COPD 患者膈肌肌力无改变。但也有研究发现,NPPV 可以改善自主呼吸。作者认为通过 NPPV 治疗后,患者呼吸模式改善所致:潮气量增加但呼吸频率不变。NPPV 治疗可使 COPD 患者 PaCO2 水平下降,肺功能(FEV1)指标改善。这可能与 NPPV 治疗后,气道水肿改善密切相关。

长期 NPPV 治疗可降低升高的 PaCO2 水平,改善扩张的毛细血管前括约肌,从而减少水肿的发生。理论上,气道水肿的减少可改善呼吸力学。此外,NPPV 也可通过开放慢性纤维化气道来改善肺功能。

5. 长期 NPPV 对慢性高碳酸血症呼吸衰竭 COPD 患者转归的影响

共有 4 个研究评估了长期家庭 NPPV 治疗对稳定期 COPD 患者的影响。这些研究得出的结论是相互矛盾的。这些研究在长期 NPPV 治疗可改善患者生存率的同时,能够改善 HRQL 则意见不一。SRI 问卷和圣乔治呼吸文君得分是否得到改善也是意见不一。2000 年 Casanova 等和 2002 年 Cini 等发表的研究均显示,长期 NPPV 治疗不能改善 COPD 患者的转归。

值得注意的是,这些研究中,使用高强度 NPPV 治疗的研究(IPAP:25±6 cmH2O,后背频率:18±3 次 / 分钟),相比 SF-36 评分,使用 SRI 问卷评估,HRQL 改善更明显。

越来越多证据指出,长期 NPPV 可以改善高碳酸血症呼吸衰竭 COPD 患者的长期生存率和 HRQL。而且 NPPV 对重症高碳酸血症呼吸衰竭患者的疗效更好。NPPV 治疗后 PaCO2 水平的下降是治疗有效的体现。需要通过高强度 NPPV 来达到这一目标,即高水平 IPAP 和高后备通气频率。还需使用特异性问卷,如 SRI 和 MRF-28,来评估 NPPV 治疗后 HRQL 的改善情况。

6. COPD 急性加重后的长期 NPPV 治疗

Clini 等研究发现 NPPV 治疗或可以减少呼吸衰竭急性加重次数同时降低住院率。这一点对于那些常因 COPD 急性加重住院的患者来说尤为有价值。那么,若 NPPV 治疗可以降低再入院率,对于呼吸衰竭急性加重需机械通气的患者,是否应在停用机械通气后即刻给予 NPPV 治疗?

两个小规模研究指出,合并慢性呼衰的 COPD 患者因急性加重接受住院治疗,住院过程中即开始 NPPV 治疗可改善这些患者的临床转归。最近 Struik 等发现,长期 NPPV 治疗不能降低高碳酸血症患者(未接受通气支持 48 小时后,日间静息状态呼吸空气,PaCO2 水平 >6.0kPa)的再入院率和死亡率。

但这一结论也招到了部分学者的质疑。慢性呼吸衰竭急性加重完全恢复后,患者仍有持续高碳酸血症(>48 小时),NPPV 治疗能否降低再入院率?这个问题尚需进一步研究。

7. NPPV 改善 COPD 患者运动耐量和肺康复转归

NPPV 旨在改善 COPD 患者运动耐量和肺康复转归,应用于如下两个场景:

(1)通过 NPPV 治疗,改善患者运动耐量、减少呼吸困难发生、改善肺动态过度充气。NPPV 可以单独进行,也可以作为肺康复计划的一部分。

(2)夜间 NPPV 作为肺康复治疗的一部分,来改善肺康复治疗的转归。

持续气道正压通气和 NPPV 都可以用来改善运动耐量。部分早期研究指出,持续气道正压通气可以改善运动耐量和运动相关呼吸困难。最近研究指出,对于极重症 COPD 患者,在爬楼梯中给予持续气道正压通气联合补充氧疗,不能避免运动相关动态过度充气和呼吸困难的发生。

有不少研究评估了压力支持通气模式和成比例辅助通气模式的应用。大部分结果指出,上述通气模式可以改善运动相关呼吸困难和 / 或运动耐量。这些研究中常用的压力水平在 10-15 cmH2O 之间。值得注意的是,有研究指出,在改善运动耐量方面,10 cmH2O 优于 5 cmH2O。

最近研究发现,NPPV 联合手臂运动可以增加运动时间,减少呼吸困难的发生;但 NPPV 联合步行运动时,并不能提高运动能力。推测 NPPV 提供的压力(中位数:10 cmH2O)可能不足以纠正步行运动时出现的呼吸困难。

研究发现,相比单纯氧疗,氧疗联合夜间高强度 NPPV(IPAP:29±4 cmH2O,后备频率:20±2 次 / 分钟)可以改善氧合、呼吸困难,增加步行距离。氧疗联合 NPPV 可改善重症 COPD 患者行走时的氧合情况。但是,目前若想实现这种通气方式,患者需背负沉重的呼吸机设备,这样呼吸困难症状和步行距离均不能改善。如何将 NPPV 更好的结合到运动锻炼中仍有待进一步研究。

Durverman 等比较了单用肺康复治疗和肺康复联合 NPPV 治疗的疗效。该研究平均 IPAP 水平为 20±4 cmH2O,平均后备频率为 18±3 次 / 分钟。

使用 NPPV 后,患者潮气量增加、呼吸频率不变;这使得 NPPV 组 PaCO2 水平下降,分钟通气量增加,HRQL 改善(通过 MRF-28 和 SRI 量表进行评估)。NPPV 组和对照组的 6 分钟步行距离、往返步行试验距离和最大氧摄取量没有显著差异,但是 NPPV 组的每日步数显著高于对照组。

值得注意的是,2 年随访后,研究发现,为期 2 年的 NPPV 联合肺康复计划改善了受试者的 HRQL、情绪、呼吸困难症状、气体交换、运动耐量,延缓了肺功能下降的速度,而且这些获益可能随着时间推移会进一步增加。

专家点评

目前大量研究指出,长期 NPPV 治疗可使合并慢性高碳酸血症的 COPD 患者获益。但是具体哪一类型的 COPD 患者最能获益仍需进一步研究。重要的是,NPPV 治疗可以改善临床症状、HRQL 和长期生存率。但是,NPPV 治疗的成功与否取决于生理参数的改善情况。

慢性高碳酸血症呼吸衰竭是呼吸泵的衰竭,会使肺泡通气量减少。因此,NPPV 治疗需要针对性的增加肺泡通气量来降低 PaCO2 水平。为了达到这一目的,就需要给予高水平通气支持,在高后备频率的基础上,IPAP 水平需大于 18 cmH2O,一般在 20 到 30 cmH2O 之间。

这就是高强度 NPPV,完全不同于传统的低强度 NPPV(已被证实不能改善生理参数、无临床疗效)。基于此,长期 NPPV 可应用于合并慢性高碳酸血症的 COPD 患者中。

对于稳定性高碳酸血症的 COPD 患者,特别是合并重症高碳酸血症(静息时日间 PaCO2 > 50 mmHg/6.7kPa),应在家庭机械通气治疗中心的指导下给予 NPPV 治疗。

展望

越来越多证据指出,合并高碳酸血症呼吸衰竭的 COPD 患者应给予长期 NPPV 治疗。NPPV 应通过降低升高的 PaCO2 水平来达到治疗目标。通过 NPPV 治疗可以改善患者转归,即长期生存率和 HRQL。

目前的研究结果似乎只适用于稳定期高碳酸血症呼吸衰竭患者,即使这一结论也需进一步试验来明确。在不久的将来仍有一些重要的问题需要解决:

(1)不清楚 NPPV 最适用于哪些患者。仍需进一步研究明确是否所有慢性高碳酸血症患者可以从 NPPV 中获益或只有一小部分患者可以。

(2)目前很少有试验评估过 NPPV 应用能否减少呼吸衰竭急性加重导致的急诊就诊和再入院。需进一步研究明显有呼吸衰竭急性加重风险患者使用 NPPV 治疗后能否降低再入院率,呼衰急性加重康复后仍维持高碳酸血症的患者给予 NPPV 治疗后能否降低再入院率。

(3)患者需住院数天才能完成个体化 NPPV 设置,特别是在应用高强度 NPPV 的情况下。但是若需成功实施 NPPV,这也是必不可少的。

关键点总结

(1)COPD 患者慢性呼吸衰竭可以分为 I 型呼衰(有低氧血症但无高碳酸血症)和 II 性呼衰(合并高碳酸血症)。

(2)除了呼吸困难,呼吸衰竭常见症状还包括:睡眠呼吸紊乱、反复感染、高碳酸血症导致的血管扩张(晨起头痛、眼结膜血管扩张和外周水肿)。

(3)肺换气障碍患者应给予长期氧疗,这可以改善转归。对于慢性肺通气障碍合并慢性高碳酸血症患者,应给予 NPPV 治疗。

(4)长期 NPPV 旨在改善降低的肺泡通气量,提高 PaCO2 水平。具体可以表现为临床症状、HRQL 的改善,最重要的是长期生存率的提高。

(5)目前对于 COPD 患者长期 NPPV 治疗是否有效仍存有争议。因为早期相关研究发现,COPD 患者应用长期 NPPV 治疗不能有效改善患者转归。

(6)最近研究指出,积极 NPPV(IPAP > 18 cmH2O,一般在 20 到 30 cmH2O 之间;高后备通气频率)可以有效改善患者转归。这种旨在降低 PaCO2 水平的通气方式被称为「高强度 NPPV」。PaCO2 水平较高、使用 NPPV 治疗时间较长的患者更易从 NPPV 治疗中获益。

(7)最近研究指出,稳定期慢性高碳酸血症 COPD 患者通过长期 NPPV 治疗可以明显改善生存率。

(8)最近研究发现,NPPV 治疗可以显著改善肺康复转归和 HRQL。HRQL 需要使用慢性呼吸衰竭特异性量表进行评估,现在国际通用的量表为 SRI 问卷。

(9)目前并不清楚:对于因呼吸衰竭急性加重需机械通气患者,停用机械通气后给予 NPPV,能否降低急性加重发作次数 / 再住院率。

(10)也不清楚哪些患者最适合接受长期 NPPV 治疗。患者需住院数天才能完成个体化 NPPV 设置,应进一步探讨如何通过门诊方式调整 NPPV 设置来降低相关费用。


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