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准备与评估:机械通气撤机的关键

发布时间:2015-08-20作者:丁香园

【撤机准备】

全程做好评估 满足五大条

 

撤机前应做好如下工作。(1)心理准备:使患者充分了解撤机的必要性和可能性,以及长期机械通气(MV)治疗的危害性,争取患者的配合。(2)体力准备:撤机前保证患者充足的睡眠和营养,必要时可适当应用镇静剂,但不宜过多。(3)呼吸机调节:根据撤机方法,及早、逐渐降低呼吸机的辅助强度,使动脉血 PaCO2、碱剩余(BE)接近患者缓解期水平。(4)吸入气氧浓度(FiO2)的调节:逐渐降低 FiO2,使血氧饱和度(SaO2)达到 90%,以不超过 96%为宜,特别对于有慢性高碳酸血症的患者。(5)医务人员参与:撤机前中、后的三段时间,医务人员应安慰及鼓励患者的同时密切监测病情变化,给予合理评估和恰当处理。


MV 撤机时, 应满足五个条件,即原发病或诱发因素基本控制;生命体征稳定;有合适的中枢兴奋性; 有一定的自主呼吸能力, 吸气肌力量和耐力足以克服通气阻力;有一定的残存肺功能。机械通气的撤离是指逐渐减少呼吸支持时间和强度,恢复自主呼吸能力,直至患者完全撤机。呼吸机的撤离不是独立操作,而是从上机、维持到撤离的连续过程,上机前、上机时及其后的整个通气过程,皆应为撤机进行评估和准备。


【撤机方法选择】


依据临床特点 优选自主呼吸试验法


经典的撤机方法主要有:直接停机、自主呼吸试验(SBT)、T 管法、T 管联合持续气道正压(CPAP)法、同步间歇指令通气(SIMV)法、压力支持通气(PSV) 法、SIMV + PSV 法、间断停机法。其中,SBT 是目前比较推崇的方法,其操作简单、方便,可广泛推广。


直接停机法


患者可不经过任何器械或撤机方法辅助而完成整个撤机过程。适合于需要短期(不超过 24 h)MV,特别是外科术后的患者。


自主呼吸试验法


自主呼吸试验是指在人工气道 MV 撤离前,让患者通过 T 管自主呼吸或在低水平辅助条件下呼吸,通过短时间(一般为 30~120 min) 的密切观察,判断其自主呼吸能力以帮助医务人员决定能否撤机的方法。即在低水平通气辅助下,使患者模拟自主呼吸状态,通过动态评价通气、氧合及循环功能等客观指标和相关临床表现,判断患者能否通过试验。


多项研究结果显示,对 SBT 通过者进行撤机、拔管的平均失败率约为 13%,显示了其较高的可靠性。原则上,SBT 每日进行一次。因为每日多次 SBT 容易导致患者呼吸肌疲劳和依从性下降,且增加工作量,在缩短 MV 时间和提高撤机成功率方面并无优势。


人工气道 MV 时间超过 24h 后,应每日对患者进行一次评估,以判断其是否具备撤机条件,符合者可进行 SBT。评估指标见上图。由于不同疾病和疾病阶段的病理生理学特点不同,因此试验持续时间多选择 30~120min 为宜(见表)。
 


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T 管试验法 将 T 管与人工气道导管直接相连,吸入加温加湿的气体,保持 FiO2 不变,使患者完全处于自主呼吸状态。该方法无额外通气辅助,人工气道的存在还会增大呼吸阻力,因此若患者能通过试验,则拔管后失败的几率小。但试验过程中容易发生呼吸困难和呼吸肌疲劳,使试验的成功率下降。因此,试验时必须抽光气囊内的气体,T 管内的气流量应超过患者实际每分钟通气量(VE)的 2 倍。


低水平 CPAP 法 将原通气模式改 CPAP, 大小为 5cmH2O, 保持 FiO2 不变。由于低水平 CPAP 可对抗 COPD 患者的小气道陷闭和内生性 PEEP,降低呼吸功;并能降低左心功能不全患者的后负荷,改善心功能,因此适用于 COPD 和左心功能不全的患者。但随着撤机后压力的消失,撤机失败的机率可能增高,应给于患者相应的缩唇呼气和药物等治疗。


低水平 PSV 法 用 PSV 模式通气, 支持压力为 5~7cmH2O, 保持 FiO2 不变。PSV 为自主性通气模式,支持压力能对抗人工气道增加的呼吸功,有助于提高患者依从性。


T 管撤机法


方法和特点与 SBT 的 T 管试验法相同,强调自主呼吸稳定 2 h,可考虑撤机。


同步间歇指令通气法


用 SIMV 的过程中,应逐渐减少 MV 的次数,而自主呼吸次数相应增加。若通气频率降至 4 次 /min,患者平稳呼吸 4 ~ 6h 可考虑撤机。理论上 SIMV 的指令性辅助通气与自主呼吸相互交替,适当应用可充分缓解呼吸肌疲劳。同时通过适当呼吸肌锻炼,可利于撤机。但实际应用中问题较多。


压力支持通气法


方法和特点与 SBT 的低水平 PSV 法相同,但强调稳定通气 4 ~ 6 h 可以撤机。


同步间歇指令通气+压力支持通气撤机法


即联合应用 SIMV + PSV 模式。初始通气时以 SIMV 为主,随着患者自主呼吸能力的增强,逐渐降低间歇指令通气的频率,直至过渡为单纯 PSV 模式;然后再降低支持压力,达到 PSV 的撤机条件。


间断停机法


间断停用呼吸机,锻炼自主呼吸,并最终撤机的方法。开始阶段为白天间断停机,夜间通气。初始停机时间较短,为 10 ~ 15 min,逐渐延长停机时间。若患者能稳定自主呼吸 2 h,且动脉血气稳定,可考虑撤机。


新型通气方法


如适应性支持通气、压力通气容积保障通气、容积支持通气、神经调节通气辅助等模式,理论上其更适合撤机过程。


要点


呼吸机的撤离不是独立操作,而是从上机、维持到撤离的连续过程,上机前、上机时及其后的整个通气过程,皆应为撤机进行评估和准备。撤机也是呼吸肌力量和耐力逐渐锻炼的过程,主要强调:(1)维持适当的呼吸负荷,出现轻微的疲劳感时即终止呼吸肌锻炼,立即给予足够的呼吸支持;(2)通过增加呼吸负荷或延长停机时间,逐渐增大呼吸肌训练的强度。(3)每次呼吸肌训练的效果是短暂的,应保持一个渐进性训练在过程,维持疗效。


【发展前景】


机械通气模式:正由传统迈向智能化时代


现代大部分呼吸机有完善的通气模式,比较容易实施从指令通气到自主呼吸的过渡。此外,呼吸机通路和联接管路本身皆有一定阻力,无需将通气辅助完全降为零后再停机。若要停机,气囊必须将气体排空。若患者达撤机标准,但其基础肺功能较差、通气时间较长、可能有呼吸机依赖时,如临床医生把握不准,可反复进行 2~3 次撤机试验或交替应用不同的撤机方法,而不应该延长撤机时间。


目前,传统通气模式的特点有很大变化,如定容型模式,不但要设置潮气量,可能还需设置流量形态和大小、送气时间、屏气时间、流量上升速度等参数。而定压型模式不仅需设置通气压力,还需设置吸气压力坡度、转换要求等。若调节不当易导致人机对抗或过度通气, 这不仅是 SIMV 治疗和撤机效果皆不好的主要原因,也是 PSV 应用效果下降的重要因素。


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近年发展起来的新型智能化通气模式可根据通气需求自主调节,并最终实现自主撤机,是将来的发展方向。但其缺点是,目前智能化程度不完善,使用经验欠缺。


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