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17类常用监测技术与身体评估

发布时间:2015-08-17作者: 重庆护理
QQ截图20150817140639.jpg


患者对疾病的应激反应和对机体机能障碍的反应,表现为症状与体征,护士可以据此评估患者的身体和情绪状况。体温、脉搏、呼吸和血压被视为人体的四大生命体征,血氧饱和度、中心静脉压、心输出量等则是监测重要器官功能的指标。它们是机体内在活动的一种客观反映,与病情、病程以及情绪变化等密切相关。由于这些体征及指标往往能够显示身体机能的微小变异,所以通过对患者生命体征、重要指标的监测以及身体评估,护士可以及时、准确地掌握患者的客观资料,发现病情变化,为患者的诊断、治疗提供依据,同时有效地为患者提供专业护理服务。

一、体温测量

(一)评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识及合作程度。

2.评估测量部位和皮肤状况。

3.观察患者发热状况,判断热型。

(二)操作要点。

1.根据患者病情选择合适的体温测量方式(腋下、口腔、直肠)。

2.腋下测温:需擦干腋窝,将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤,10min后取出读数。

3.口腔测温:将口表水银端斜放于患者舌下,让患者紧闭口唇,切勿用牙咬,用鼻呼吸,3min后取出读数。

4.直肠测温:患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部,润滑肛表水银端,轻轻插入肛门34cm3min后取出读数。

(三)指导要点。

1.告知患者测量体温的必要性和配合方法。

2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。

3.指导患者处理体温表意外损坏后,防止汞中毒的方法。

4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮,以免引起爆破。

(四)注意事项。

1.婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时,护士不宜离开。

2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者,禁忌测量口温。

3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。

4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者,不宜腋下测温;沐浴后需待20min后再测腋下温度。

5.腹泻、直肠或肛门手术,心肌梗死患者不宜用直肠测量法。

6.体温和病情不相符合时重复测温,必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。

二、脉搏、呼吸测量

(一)评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识及合作程度。

2.了解患者用药情况。

(二)操作要点。

1.用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。

2.脉率异常应测量1min;如发现患者有心律不齐或脉搏短绌,应两人同时分别测量心率和脉率。

3.保持测量脉搏姿势不动,观察患者胸部、腹部起伏,计数呼吸频次。

4.危重患者呼吸不易被观察时,将少许棉絮置于患者鼻孔前,计数1min棉絮被吹动的次数。

(三)指导要点。

告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动,应先休息1520min后再测量。

(四)注意事项。

1.当脉搏细弱难以触诊时,可用听诊器听诊心率1min代替。

2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。

3.除桡动脉外,可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。

4.测量呼吸时宜取仰卧位。

5.不可用拇指诊脉。

三、无创血压测量

(一)评估和观察要点。

1.评估患者病情、体位及合作程度。

2.评估患者基础血压、治疗用药情况,观察患者血压变化。

(二)操作要点。

1.取舒适卧位,协助患者露出手臂并伸直,排尽袖带内空气,袖带缠于上臂,下缘距肘窝23cm,松紧以放进一指为宜。

2.测量血压。

1)使用台式血压计测量时,使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平,将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定,充气至动脉搏动音消失,再加压使压力升高2030mmHg2.64kPa),缓慢放气,测得血压数值并记录。

2)使用监测仪时,根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限,监测血压值并记录。

(三)指导要点。

1.告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。

2.指导患者居家自我监测血压的方法,药物的作用和副作用。

(四)注意事项。

1.血压监测应在患者平静时进行,遵循四定的原则:定时间、定体位、定部位、定血压计。

2.测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置,卧位时平腋中线,坐位时平第四肋。

3.偏瘫患者选择健侧上臂测量。

4.测量前需检查血压计的有效性,定期检测、校对血压计。

5.如发现血压听不清或异常时,应重测;先驱净袖带内空气,使汞柱降至“0”,稍休息片刻再行测量,必要时作对照复查。

四、有创血压监测

(一)评估和观察要点。

1.评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。

2.评估动脉搏动情况及侧枝循环情况。

(二)操作要点。

1.患者取舒适卧位,备齐用物,将配好的肝素盐水置于加压袋中,连接一次性压力套装,加压袋充气加压至300mmHg,排气备用。

2.动脉置管成功后妥善固定,肝素盐水冲洗管路,调整监护仪至动脉血压监测。

3.患者取平卧位,将传感器置于腋中线第四肋间(右心房同一水平)平齐的位置,调整测压零点后开始持续监测。

4.动态观察患者血压、压力波形并准确记录。

(三)指导要点。

1.告知患者监测有创动脉血压的目的及注意事项,取得患者的配合。

2.指导患者保护动脉穿刺部位,防止导管移动或脱出。

(四)注意事项。

1.患者体位改变时,应重新调试零点,传感器的高度应平左心室水平。

2.避免测压管路导管受压或扭曲,保持管路连接紧密、通畅。

3.经测压管抽取动脉血后,应立即用肝素盐水进行快速冲洗,保持加压袋压力在300mmHg

4.常规每班调定零点,对监测数据、波形有异议时随时调零。

5.在调整测压零点、取血等操作过程中严防气体进入动脉。

6.观察并记录动脉置管远端肢体血运及皮温情况。

7.监护仪波形显示异常时,及时查找原因并处理。

五、心电监测

(一)评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况。

2.观察并记录心率和心律变化。

3.观察心电图波形变化,及时处理异常情况。

(二)操作要点。

1.根据患者病情,取平卧位或半卧位,将电极片贴于患者胸部正确位置。

2.选择恰当导联,调节波幅,设置监测指标的报警界限。

(三)指导要点。

1.告知患者心电监测目的,配合事项,取得合作。

2.指导患者不要自行移动或者摘除电极片,皮肤出现瘙痒、疼痛等情况,应及时向医护人员说明。

(四)注意事项。

1.放置电极片时,应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放置部位。

2.密切监测患者异常心电波形,排除各种干扰和电极脱落,及时通知医生处理;带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律。

3.定期更换电极片及其粘贴位置。

4.心电监护不具有诊断意义,如需更详细了解心电图变化,需做常规导联心电图。

六、血糖监测

(一)评估和观察要点。

1.评估血糖仪的工作状态,检查试纸有效期。

2.评估患者末梢循环及皮肤情况、进食时间。

(二)操作要点。

1.清洁患者双手并取舒适体位。

2.按照血糖仪操作说明使用。

3.75%酒精消毒穿刺部位,待干后采血。

4.采血宜选用指血自然流出法,采血后干棉签按压。

5.告知患者血糖值并记录。

6.异常结果应重复检测一次,通知医生采取不同的干预措施,必要时复检静脉生化血糖。

(三)指导要点。

1.告知患者血糖监测目的,取得合作。

2.指导末梢循环差的患者将手下垂摆动。

3.指导患者掌握自我监测血糖的技术和注意事项。

(四)注意事项。

1.测血糖时应轮换采血部位。

2.血糖仪应按生产商使用要求定期进行标准液校正。

3.避免试纸受潮、污染。

七、血氧饱和度(SPO2)监测

(一)评估和观察要点。

1.评估患者目前意识状态、吸氧浓度、自理能力以及合作程度。

2.评估患者指(趾)端循环、皮肤完整性以及肢体活动情况。

3.评估周围环境光照条件。

(二)操作要点。

1.准备脉搏血氧饱和度监测仪。

2.协助患者取舒适体位,清洁患者局部皮肤及指(趾)甲。

3.正确安放传感器于患者手指、足趾或耳廓处,接触良好,松紧度适宜。

4.调整适当的报警界限。

(三)指导要点。

1.告知患者监测目的、方法及注意事项。

2.告知患者及家属影响监测效果的因素。

(四)注意事项。

1.SPO2监测报警低限设置为90%,发现异常及时通知医生。

2.注意休克、体温过低、低血压或使用血管收缩药物、贫血、偏瘫、指甲过长、同侧手臂测量血压、周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等对监测结果的影响。

3.注意更换传感器的位置,以免皮肤受损或血液循环受阻。

4.怀疑CO中毒的患者不宜选用脉搏血氧监测仪。

八、中心静脉压监测

(一)评估和观察要点。

1.评估患者的病情,合作程度,体位及凝血状况。

2.评估患者中心静脉是否通畅、置管深度、穿刺部位的皮肤情况。

(二)操作要点。

1.备齐用物,配置肝素盐水,加压袋充气加压至300mmHg左右,注意排尽管道内气体。

2.操作前先连接测压系统,用压力导线连接压力套装与监护仪,设定CVP监测的数据与波形的参数。

3.连接压力套装与中心静脉导管,与置入最远端的一腔(标有“distal”的一腔)相连接。

4.患者取平卧位,将传感器置于腋中线第四肋间(右心房水平),校正零点,测压,记录。

(三)指导要点。

告知患者监测中心静脉压目的、方法和注意事项,取得患者配合。

(四)注意事项。

1.避免打折扭曲,保持测压管道的通畅。

2.每天检查穿刺部位皮肤有无红肿、脓性分泌物,定期更换敷料、管路、压力套装和冲洗液。

3.选择标准的测压零点,传感器置于腋中线第四肋间与右心房同一水平,每次测压前均应校正压力传感器零点。

4.中心静脉测压通路应避免输注血管活性药物,以防引起血压波动。

5.注意影响中心静脉压数值的因素,如患者的体位、机械通气、腹内压等。

6.观察有无心律失常、出血和血肿、气胸、血管损伤等并发症的发生,股静脉插管时,注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。

九、Swan-Ganz导管监测

(一)评估和观察要点。

1.评估患者病情,体位及合作程度。

2.观察穿刺处有无渗血;观察穿刺处周围皮肤有无皮下气肿。

(二)操作要点。

1.每班记录导管插入长度,观察导管有无移位、打折,妥善固定。

2.连接测压装置,加压袋压力在300mmHg

3.每次测压前需调整零点,压力换能器需与患者右心房保持同一水平。

4.测量肺动脉楔压时,应将气囊缓慢充气(充气量<1.5ml,待出现嵌顿压图形后,记录数字并放掉气囊内气体;如气囊充气后不出现嵌顿压图形,多因导管退出肺动脉或气囊破裂;将气囊充气后放松注射器,如无弹性回缩说明气囊已破裂,不可再将气囊充气。

5.非测量肺动脉楔压时需抽尽气囊内气体并锁住气囊注射器。

6.保持管道通畅,每小时用肝素生理盐水35ml冲洗测压导管及Swan-Ganz导管。

7.记录测量数据,波形有变化时,及时查找原因并通知医生。

8.拔除导管时,应在监测心率、心律的条件下进行,拔管后,穿刺的局部应压迫止血。

(三)指导要点。

1.告知患者Swan-Ganz导管的作用、操作步骤和配合方法。

2.指导患者保护导管的方法,改变体位时动作轻柔。

(四)注意事项。

1.每次测量各项指标之前需调定零点。

2.穿刺伤口定期换药,若渗出液较多应及时换药。

3.保证测压装置严密畅通。

4.及时了解影响压力测定的因素,观察有无相关并发症的发生。

十、容量监测仪(pulseinduced contour cardiac outputPiCCO)监测

(一)评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识状态及合作程度。

2.置管操作过程中密切观察患者面色、神志、生命体征的变化。

3.观察监测过程中的异常情况,及时通知医生处理。

(二)操作要点。

1.选择大而粗的动脉置管,首选股动脉穿刺。

2.置管成功后,将患者置于平卧位,校正零点,校正后即可开始测量动脉压力。

3.测量心输出量之前,暂停中心静脉输液30s以上。

4.正确连接压力测量导线于中心静脉上,从中心静脉内注入冰盐水(<8℃),重复进行3次热稀释测量进行定标;在测量界面基线稳定状态下匀速注入冰盐水,注入量根据患者的体重和胸腔内液体量进行选择。

5.注射完成后关闭连接旋阀,测量结果出现后方可触摸或移动患者导管。

6.监测重症患者其它血流动力学参数,如全心舒张末期容积、外周血管阻力及血管外肺水等。

(三)指导要点。

1.告知患者PiCCO的监测目的和配合方法。

2.指导患者正确保护穿刺部位,避免导管、导线的牵拉。

(四)注意事项。

1.测压、取血、校正零点等操作过程防止中空气进入测压系统。

2.使用PiCCO专用动脉导管和配套的压力套装。

3.病情稳定后每8h用热稀释法校正1次;病情变化或测量参数变异较大时需重新校正。

4.更换敷料时避免将导管拔出。

5.观察留置导管穿刺处有无出血、血肿等并发症。

十一、二氧化碳分压监测

(一)评估和观察要点。

1.评估患者的病情、意识状态及合作程度。

2.观察患者的呼吸型态、氧合情况及血气分析结果。

(二)操作要点。

1.连接呼气末二氧化碳监测模块与监护仪,正确连接呼气末二氧化碳监测传感器与人工气道。

2.校正零点,测压,记录。

(三)指导要点。

告知患者及家属二氧化碳分压监测的目的及配合方法。

(四)注意事项。

1.每次使用前均要对仪器进行零点调定。

2.采用旁流型二氧化碳监测仪时要用专用的硬质采样管。

3.连续监测时间过长,需定时重新调零。

4.应及时去除二氧化碳监测窗中的冷凝水。

5.注意影响二氧化碳监测的因素如:二氧化碳产量、肺换气量、肺血流灌注及机械故障。

十二、活化部分凝血活酶时间(APTT)监测

(一)评估和观察要点。

1.评估测量仪工作状态。

2.评估患者病情及穿刺部位皮肤的完整性。

3.观察患者出凝血状况及测量数值。

(二)操作要点。

1.采血0.2ml做标本。

2.加入适宜血液标本到APTT测量仪上。

3.记录测量数值。

(三)指导要点。

1.告知患者监测的目的、配合方法和测量结果。

2.指导患者用干棉签按压穿刺点约35min,不出血后方可松开。

(四)注意事项。

1.保持操作环境的清洁,避免局部环境受到血源污染。

2.尽量采空腹血,检测时避免气泡进入,动作轻柔避免溶血。

十三、一般状态评估

(一)操作要点。

1.患者剧烈活动后需待平静30min后方可进行生命体征检查(第十章)。

2.判断患者意识状态可采用问诊,通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。

3.可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。

4.检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位,用食指和拇指将皮肤捏起,再放松时如果皮肤很快复原,表明皮肤的弹性良好;注意检查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等,并观察异常部位及范围。

5.压疮患者应记录压疮部位、范围及程度。

6.检查水肿时用拇指压迫小腿胫骨前、内外踝、足背及腰骶部,按压后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿。

7.淋巴结的检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结,并拢四指稍弯曲触诊检查,有肿大淋巴结,应注意其部位、大小、硬度,有无压痛、粘连及窦道。

(二)指导要点。

检查前告知患者操作目的、过程,取得合作。

(三)注意事项。

1.检查过程中手法轻柔。

2.检查不同部位时注意正确转换体位。

十四、循环系统评估

(一)操作要点。

1.视诊内容包括心前区隆起、心尖搏动的位置及范围、心前区及其他部位有无异常搏动。

2.触诊时先用右手全手掌置于心前区,然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或食指和中指指腹并拢同时触诊心尖搏动,用手掌的尺侧紧贴心脏各瓣膜听诊区进行震颤的触诊。

3.若有心包摩擦感可在心前区或胸骨左缘第三、四肋间触及,坐位前倾更易触及。

4.采用间接叩诊法,顺序是由外向内,自下而上,移动距离每次不超过1cm

5.对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记,并测量其与胸骨中线间的垂直距离。

6.听诊时通常按瓣膜病变好发部位的顺序进行,即二尖瓣区→主动脉瓣区→主动脉第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区。

7.视诊血管时观察颞浅动脉、肱动脉等浅表动脉有无迂曲。

8.观察患者肝颈静脉回流征时用右手按压患者右上腹,同时观察颈静脉充盈是否更加明显。

9.用手按压患者的甲床末端,如见到红、白交替的节律性血管舒缩现象即为毛细血管搏动征。

(二)指导要点。

1.告知患者检查目的及步骤,取得配合。

2.指导患者采取适当体位。

(三)注意事项。

1.视诊与触诊同时进行。

2.触诊震颤时切勿用力将手掌按压在胸壁上。

3.在测量心脏大小时,如超过正常范围,采用直角测量法。

4.测量数值以厘米为单位,保留小数点后一位数字(05)。

十五、呼吸系统评估

(一)操作要点。

1.视诊时观察胸廓外形、呼吸运动的形态、呼吸频率及节律、有无呼吸困难等。

2.触诊呼吸运动时将两手掌分别放于患者两侧肋下缘处,手指分开,并使两拇指在胸骨中线上接触,让患者作深呼吸,观察两侧呼吸运动是否一致。

3.用两手掌或手掌尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位,然后嘱患者用同等的强度重复发长音“一”,先前胸后背部,比较两侧相应部位语音震颤是否一致。

4.将手掌轻轻平放在侧胸壁或腋下,嘱患者作深呼吸,进行触诊胸膜摩擦感。

5.常用间接叩诊法,自肺尖开始,向下逐个肋间进行叩诊,先叩前胸,再叩背部及两侧;自腋窝开始向下叩诊直至肋缘。

6.听诊时一般从肺尖开始,自上而下,由前面到侧面,最后检查背部,两侧对比检查。

(二)指导要点。

1.向患者讲解检查目的及步骤,取得合作。

2.叩诊侧胸时指导患者上臂抱头;叩诊背部时,上身稍前倾,头稍低,双手交叉抱肘,使肩胛骨尽可能向外侧方移位。

(三)注意事项。

1.触觉语颤应避开心脏位置。

2.叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行,叩击力量要均匀,轻重适宜。

十六、消化系统评估

(一)操作要点。

1.视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、有无胃肠型和蠕动波及腹壁其他情况。

2.可用右下腹作为肠鸣音听诊点,正常情况下,肠鸣音大约每分钟45次。

3.主要采取间接叩诊法,叩诊肝脏上下界时,主要沿锁骨中线进行,如有胃泡鼓音可在左前下腹部叩得。

4.触诊一般自左下腹开始逆时针方向环形触诊。

5.触诊反跳痛时可先用深压触诊法检查压痛,在深压的基础上迅速将手松开;触诊腹部包块时多采用深部双手触诊法。

6.触诊肝脏时,右手应从脐水平,或从髂前上棘水平自下而上,逐渐向右季肋下或剑突下移动,并与患者的呼吸运动密切配合。

7.以单手滑行触诊法或钩指触诊法触诊胆囊。胆囊触痛检查以左手掌平放在患者的右肋缘部,将左手的大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处。先用大拇指用力按压腹壁,然后嘱患者缓慢深吸气。

8.脾脏触诊一般采取双手触诊法,将左手放在患者左下胸的后侧方肋缘以上的部位,并稍用力向前方压迫脾脏。

(二)指导要点。

1.腹部检查前,告知患者排空膀胱,取低枕仰卧位。

2.检查时指导患者两手自然置于身体两侧,两腿屈起并稍分开,做张口缓慢腹式呼吸。

3.叩诊过程中,嘱患者按照要求变换体位。

(三)注意事项。

1.检查次序为先左后右,自下而上,由浅入深,先健侧后患侧,注意患者的反应与表情。

2.操作者位于患者右侧,面对患者,动作轻柔。

3.触诊前先暖手,避免患者局部受冷刺激紧张。

十七、神经系统评估

(一)操作要点。

1.通过观察患者对交流的反应和检查时的合作程度判断意识。

2.脑神经的评估。

1)视神经检查:包括视野、视力和眼底检查。

2)动眼神经、滑车神经、外展神经检查,观察是否有上睑下垂,眼球运动情况,瞳孔对光反射和调节反射等。

3)三叉神经检查:检查面部感觉和咀嚼肌力量、角膜反射等。

4)面神经检查:观察是否有口角歪斜,做皱眉鼓腮、示齿等动作。

5)听神经检查,检查听力等。

6)舌咽神经、迷走神经检查:观察患者是否有声音嘶哑,测咽反射等。

7)副神经检查:抵抗阻力耸肩和转头检查。

8)舌下神经检查:观察患者是否有构音障碍,伸舌是否有偏斜。

3.运动功能评估。

1)随意运动与肌力的检查:肌力检查时嘱患者依次做有关肌肉收缩运动,检查者从相反方向以阻力抵抗,并注意两侧对比;肌张力检查,嘱患者肌肉放松,触摸感受肌肉紧张度,并被动屈伸肢体以感知阻力。

2)不随意运动检查:观察有无手震颤、舞蹈症、手足徐动等。

3)共济运动检查:应用指鼻试验,指指试验,跟膝胫试验等检查。

4.感觉功能检查。

1)浅感觉检查:包括浅表皮肤和黏膜的痛觉、触觉、温度觉检查。

2)深感觉检查:包括关节和肌肉的运动觉、位置觉和震动觉的检查。

3)复合感觉检查:包括皮肤定位觉、两点辨别觉、体表图形觉等检查。

5.神经反射检查。

1)浅反射检查:包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射等。

2)深反射检查:包括肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、膝反射等。

3)病理反射:需进行巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫曼征、脑膜刺激征检查颈强直及克匿格征检查。

(二)指导要点。

告知患者检查过程中配合事宜。

(三)注意事项。

1.避免暗示性问话。

2.对感觉过敏的患者尽量避免不必要的刺激;对于无言语表达能力患者,查体时需观察患者面部表情变化。


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