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[支架]是如何放进心脏的 ?

发布时间:2015-08-09作者:丁香医生

「心脏支架」算得上当代心脏病学中最具代表性、最常被谈论的器械了,无论是赞美现代医学的先进,还是诟病医疗耗材的昂贵,总是不得不提到这小小的「支架」。它的出现,改变了心脏病学的历史。


可是,对这个耳熟能详的器械,有多少人见过,有多少人知道它是如何放进心脏血管中去的呢?


「心脏支架」是通过「介入手术」的方式植入的,我们不妨由「心脏介入手术」说起。


「穿针引线」的艺术,让手术刀唱配角


如果说心脏手术是心脏外科医生「刀光剑影」的豪迈,那么心脏介入手术便是心脏内科医生「穿针引线」的雅致。


通俗地说,心脏介入不像传统的外科手术那样开膛破肚,而是通过细小的导管,经过血管,到达病变部位,由此进行操作,完成诊断和治疗。


原理并不复杂——人体的大动脉从心脏发出,逐渐分成各级动脉供应各个肢体、器官,分散成小动脉、毛细血管后,再汇合成静脉,全身的静脉再汇合起来,通过大静脉回到心脏。换句话说,全身每一处的血管,都直接或间接与心脏相连。


因此,人体的血管是通向心脏的天然通道,而介入手术就是沿着血管进入心脏而完成的。

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图 1 :条条血管通心脏


这样的手术中,手术刀便不再是主角了,外科手术室也不再是手术场地。医生主要靠导丝和导管进行操作,手术往往是在专门配备了透视设备和辐射屏蔽的「导管室」进行,而且这些操作,都是由心脏内科医生来完成的。

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图 2 :配备了透视设备的导管室


微创伤,精细活,挽救千万人生命


冠心病是为心脏供血的冠状动脉出现狭窄和闭塞引发的。支架术已是治疗冠心病的主流技术之一,每年全球有数百万患者接受该手术。在中国,每年也要开展多达 40 多万例。更难得的是,这种手术只需要极小的创伤。


这是如何做到的?


1. 建立「通道」


首先,我们需要建立一个通道,进入到血管中去。通常是类似打针一样,用特殊的针直接穿刺血管。最常见的是选择手腕上的桡动脉或者大腿内侧的股动脉。


图 3 :用来在穿刺血管建立通道的针和鞘管


2. 放入导丝


然后,顺着针放进金属丝,这时针便可以退出,留着金属丝在血管里。以这根金属丝为骨架,医生放入鞘管,将血管撑出一个通道,由此便可以顺着通道将导丝和导管一路深入到心脏去,直到抵达冠状动脉。


这里的导丝不是一般的金属丝,而是一种极细且精密的材料,它整体柔软,而尖端可以由医生操作进行灵活的弯曲和转向,穿越复杂的路径,从比拇指还粗的大血管,一路进入到比面条还细冠状动脉中去。导管则能顺着导丝的路径在血管中蜿蜒穿梭。

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图 4 :导管和导丝在血管中自如蜿蜒,是因为精密的导丝尖端能在医生的操作下灵活变形和转向


3. 血管造影


在一路抵达目的地的过程中,医生需要通过 X 光透视来观察情况,也需要通过导管推入「造影剂」,在 X 光下清楚显示血管,找到病变部位。

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图 5 :X 光透视下的冠状动脉,箭头示病变狭窄的血管


4. 放入球囊、支架


顺着导管,医生将一个包裹了金属支架的球囊送入病变部位的血管,将球囊充气,用大约 10 倍大气压的压力将金属支架撑开。


这种支架,一旦安放好便终生保持形状,永久性的支撑住狭窄部位。


为了避免裸露的金属上长血栓,再次引起狭窄和梗阻,新一代的支架在表面有一层药物涂层甚至生物涂层,大大减少了再次狭窄的发生率。

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图 6 :心脏支架的张开过程


以上是心脏支架安放的主要过程,是不是看起来并不复杂、甚至相对于传统的外科手术来说过于简单?


实际上,上述过程经常是一个争分夺秒的过程,患者已经发生心肌梗死,病情危重,送往急诊,能否最快时间开通梗阻的血管,是挽救生命健康的关键。而且,实际的情况千变万化,病变的难度复杂度各不相同,许多环节一旦出现问题都可以危及生命,导管室里抢救心脏骤停一点不稀罕。


限时作业,而又要求谨慎细致,还需要经验丰富,果敢决策。「穿针引线」的支架术实则是对一门兵器、一套武功的娴熟应用,而非深闺绣花鸟。


身披铅甲御辐射,为医学而牺牲


将导管插入血管中后,如果没有一双透视眼,那介入手术注定只能是盲操作。好在 X 光技术给了我们这样一双透视眼,让极为细小的血管都清晰可见,介入手术也才成为可能。然而,这样的代价是巨大的。


每一次用 X 光透视来观察,都是一次射线的释放。这可是实打实的能造成伤害的 X 射线,而不是手机路由器这种无关痛痒的民用电磁波。几场手术下来,站在患者身边接受到的散射也是相当可观。


作为患者其实不必担心,一台冠脉手术通常只需半小时到一小时,辐射剂量往往在承受范围,健康风险很小。但作为医生,一年多达数百台这样的手术,工作几十年下来,也会累积相当大的辐射剂量。


为了减少射线伤害,医生需要身披一整套防护服——铅制的围裙、背心、腰带、围脖、帽子、面罩等,加起来重达三四十斤,上手术台便犹如穿了一身古代的铠甲。


然而,这样的防护依然不能保证手术医生的健康,总有部分身体暴露在外,射线散射也无处不在。


据不完全统计,介入医生患恶性肿瘤、白内障等疾病的风险高于其他医务人员,而由于长期身负沉重的铅衣,关节和脊柱问题也相当高发。虽然防护技术也在不断进步,但介入医生等不到技术完美的那一天,还在继续为医学而牺牲。


     以上,便是小小的支架放进心脏的过程。


其实介入技术不仅仅能拯救冠心病人,目前通过介入技术植入永久起搏器、治疗心律失常和心衰、治疗先天性心脏病和心瓣膜病等,已经是常规项目。医学技术的日新月异,每隔几年都会让你大开眼界。




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