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【ICU病人之死】重症监护室失去监护?

发布时间:2015-07-01作者:器械科--转载

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从2014年1月18日开始,心电监护仪始终处于报警音量关闭状态(注:屏幕右上方圆形标示内的红色英文字为ALARMVOLOFF为报警音量关闭,ccu1-18为患者周龙英)(陈军供图)


  母亲周龙英去世已经五个月,陈军仍无法从痛苦中解脱。


  2014年1月17日,因为冠心病发作,住在上海市奉贤区一家养老院的周龙英被救护车送入该市奉贤区中心医院(又名“上海交通大学附属第六人民医院南院”,以下简称“奉贤医院”)。当天下午,她经急诊转入心内科CCU(冠心病重症监护病房),住18号监护床。


  陈军的亲友中有多名医务人员(周龙英也曾是医生),他曾一度认为,CCU是病人最安全的地方。不过,随着母亲进了奉贤医院CCU后,他的看法改变了。


  根据病历记录,除了1月20日下午发生过一次“室颤”(心室颤动的简称,是引发心脏骤停猝死的常见因素之一)外,周龙英在入住CCU的前四天里病情趋于稳定。1月21日上午——也就是第一次出事的前一天的病程录中记载她:“……精神尚可、神志清楚,自主体位……双肺未闻及明显干啰音,心率60次/分(起搏心率),心率齐,未闻及杂音……”。


  陈军回忆,最后一次听到母亲说话是1月21日下午探视时。据他回忆,当时母亲看起来一切正常,护士建议她戴上助听器和眼镜以方便交流。等他拿来后,母亲却生气了。“她说不用,我知道你是我儿子。”陈军说。


  这是周龙英讲的最后一句话。


  值班医生“失联”


  陈军至今不知道,1月22日母亲的那次意外,是何时被护士发现的。


  病历显示,周龙英在这一天早晨出现了“呼吸骤停”。“患者突然出现意识丧失,呼吸停止,心音听不到,血压测不到……”


  和其他医院的ICU类似,奉贤医院CCU禁止病人家属陪护,并装了门禁。按照医院制度,陈军只能在每天下午3:00-3:30的探视时间可以见到母亲。


  CCU属于医院专科ICU(重症加强监护病房)的一种,2003年SARS之后,ICU在中国各医院迅速发展。尤其一些大医院,除了有综合ICU,还建立了类似CCU这样的专科ICU。


  尽管被告知没有必要,但陈军和妹妹陈理妹仍坚持轮流在CCU门外守候,以备不时之需。和他们一起守在CCU外的还有胡印月,她来照顾患有风湿性心脏病的妹妹。因有照顾病人的经验,胡印月被允许每天早晨进入CCU给妹妹喂饭。


  胡印月对记者说,那天早晨六点半左右,她正在给妹妹喂饭,听到护工在叫:“不行了,18床不行了,快叫家属、叫医生”。后来护士过去了,她则跑出来喊守在CCU门外的陈理妹。


  据陈理妹回忆,胡印月那天先后两次打开CCU门喊自己。因为出来后门会自动关闭,她没有出来,而是探出身来喊。第一次时,“她说你先别走,你妈妈不行了”。


  那时候,作为仅有的两家守在CCU门外的家属,胡印月与陈家兄妹已经熟悉。她知道,早晨七点陈理妹要先回去上班,陈军则到七点半左右才能到。


  陈理妹说,过了一两分钟,胡印月又打开门。“她说护士好像要找家属了,你进来吧。”


  陈理妹进去后,发现一个身材高大的护士正在给母亲做心肺复苏。“过了一会,又来了一个护士,说找不到医生。前面那个护士说,‘不可能的,你再去找’。”陈理妹说。


  陈理妹告诉记者,出来后,她给哥哥打了电话,手机上的时间显示是6:56。


  然而,护理记录却记载周龙英的呼吸、心跳暂停时间是6:58。陈军认为这个时间不真实——守在CCU外的妹妹不可能比里面的护士先知道母亲出意外。陈军怀疑,CCU故意把时间往后写,意在以此掩盖未能及时发现母亲发病的过失。


  陈军认为护士存在过失的依据是,按照ICU相关制度,值班护士需要对病人病情随时监测,而缺乏专业知识的护工并不负责监测病人病情。正常情况下,病人在ICU发病,应该是护士而不是护工第一时间发现。


  2014年7月24日,记者在奉贤医院CCU找到1月22日早晨的值班护士之一张叶花,希望了解周龙英那天的发病情况,但被拒绝——“你去找领导”。


  打完电话之后,陈理妹看到一个医生从外面跑过来,进入CCU。“他是穿着一件毛衣进去的,”陈理妹说,“过了一会他又出来,换好白大褂之后再进去。”


  后来证实,该医生是奉贤医院心内科主治医师王宏伟。他是1月22日周龙英病发时CCU值班医生。7月24日,记者在奉贤医院心内科的医生办公室找到王宏伟,但他也拒绝就此事接受采访。


  奉贤医院党委书记朱兆官否认王宏伟“脱岗”。不过他承认,王宏伟那天晚上确实不在监护室。“他是24小时(值班)的,晚上11点或者10点以后肯定到值班室睡觉去了,(所以)不在监护室。”朱兆官说,“护士是(24小时)监测(病人)的,发现危险了,马上通知医生,医生为了抓紧时间,没有穿白大褂冲出来,这种情况我们是常有的。”


  然而,按照上海市卫生局颁布的2011年版《急诊、ICU质控手册》规定,ICU实行24小时医护值班制,值班医师和护士均不得离开岗位。且工作期间必须穿工作服。


  接到妹妹电话之后,陈军立即开车从市区赶到CCU,他看到王宏伟满头大汗地给母亲做胸外按压。“那时我对他非常感激。”陈军说。


  但是,触及真相之后,陈军对王宏伟的好印象改变了。他告诉记者,经他不断追问,一位医生私下向他透露:如果抢救及时,不会是这个结果。


  监护仪报警被关闭


  陈军开始寻找母亲抢救“不及时”的原因。他渐渐发现,母亲那次发生意外的背后,是奉贤医院CCU一系列的管理弊病。


  在母亲住院期间,陈军曾一度打破规矩,进入CCU陪护母亲。后期,他甚至可以在CCU里过夜,这使得他有充足的时间观察这个外人难以进入的神秘场所。


  ICU常见布局是:监护床以护士台为中心呈扇形分布,以保证护士可以监测到每一个病人。然而,奉贤医院的CCU却是长方形,中心护士台里的护士无法看到所有病人,而周龙英的18床恰恰位于护士视野的死角。


  护士听不到仪器报警声,这是陈军在CCU的另一个发现。因为能自动监护病人的心跳、呼吸、血压等指标,和其他医院的ICU一样,监护仪是奉贤医院每个CCU病人所必备的医疗设备,每台监护仪都接到中心护士台,护士可以通过显示器屏幕监测病人病情。


  监护仪有报警系统,在病人发病时会发出警报,提醒护士对病人及时采取措施。但是,在奉贤医院CCU所待的半个多月里,陈军发现监护仪从来没报过警。


  为了印证自己的发现,陈军曾经做过一个实验:把夹在母亲手指上的血氧饱和度探头取下,他发现监护仪屏幕上马上显示一条直线,但监护仪仍没有声音。


  后来,陈军在监护仪的屏幕上方发现一行英文小字:ALARMVOL OFF。其中文意思是:报警音量关闭。另有一次则显示“SILENCED”,意为静音模式。


  陈军所拍的照片显示,在27个不同时间点,周龙英所在18床监护仪均呈“ALARMVOL OFF”状态。


  医院管理专家、广州军区联勤部原研究室研究员阎惠中告诉记者,因为会引起其他病人紧张,不少医院的ICU确实会关闭监护仪报警声音。但关闭的前提,是必须保证护士能随时监测到病人。“一般而言,监护床上的报警可以关,但中心护士台上的报警不会关。”阎惠中说。


  但是,据陈军介绍,他在奉贤医院CCU期间,从来没有听到中心护士台上报过警。


  在监护仪报警关闭的情况下,中心护士台上的显示器成为护士监测周龙英病情的惟一渠道,如果她发病,显示器上的波形会发生变化,以提醒护士及时应对。但陈军说,中心护士台经常看不到护士。


  记者从阵军拍下的若干照片、视频中看到,周龙英在18床监护期间,其监护仪报警在18天里的27个不同时间点均显示“ALARMVOL OFF”状态,中心护士台也多次出现空无一人的情形。


  受陈军“破例”所影响,朱望泉也曾在奉贤医院CCU陪护过病人(他的岳父因为患心脏病于1月18日入住CCU)。他证实奉贤医院CCU的监护仪确实不报警。据他介绍,有一天深夜1:15,他注意到监护仪的心电图突然变成直线,于是急忙跑到护士台通知护士,发现后者当时在打瞌睡。被他叫醒之后,护士急忙通知医生,后者赶来抢救,岳父才躲过一劫。


  朱望泉的另一位家人曾在上海另一家大医院的ICU住过院。据他介绍,那里的监护仪同样也不报警。


  有业内人士告诉记者,在护士人力不足的背景下,监护仪报警关闭其实是不少医院ICU的一条“潜规则”。


  除了报警声音被关闭之外,陈军还发现监护仪的质量也不可靠。据他介绍,有一次,他发现监护仪显示心电图异常,于是立即通知护士。护士观察后认为周龙英病情稳定,可能是监护仪出了错。于是另外接了一个专门的心电图设备,母亲的相关指标果然显示正常。


  监护仪出状况不仅限于上海的医院。安徽医科大学第一附属医院急诊科医生张曙也曾发现,其所在医院急诊ICU的8台监护仪,显示的数字经常是错的。比如,中心静脉压显示的数值有时会是零甚至是负数。而正常人的中心静脉压是6-12之间,病人有可能超出此范围,但再低也不应是负数。


  张曙告诉记者,因为发现监护仪的数值有时不可靠,有些医生不把它当回事,照顾病人时主要靠观察和经验。他认为,如果医生没有经验,一味相信仪器的话,就可能酿成大错。


  气管套管两次被堵


  1月22的“呼吸骤停”事件之后,周龙英被用上了呼吸机。


  然而陈军很快注意到,呼吸机报警也有问题。1月25日上午,他“溜”进CCU陪护母亲,其间发现母亲突然涨红脸,身体挣扎,此时呼吸机开始报警,但没有护士过来。


  与监护仪不同,呼吸机报警信号无法出现在护士台显示器屏幕上,只能靠人来听。但因为离中心护士台较远,护士很难听到报警声。陈军大声喊护士,按他的说法,过了两三分钟,护士才慢吞吞过来处理。陈军第一次发了火。


  后来证实,周龙英的此次意外是因为呼吸机气管套管被痰堵住,经吸痰处理后好转。据陈军说,当时监护仪显示的血氧分压只有70%,血气分析检查结果显示氧分压已达“危急值”。如果不是他及时发现,母亲那次就会出事。


  据陈理妹介绍,这件事之后,第二天她去“值班”,发现CCU对家属突然管得严起来。以前家属可以在探视时间以外给病人送东西进去,这天就不行了。


  为了便于吸痰并避免感染,1月29日,周龙英被切开气管,予以有创呼吸机辅助呼吸。以防再次发生气道阻塞事件,陈军在朋友L建议下,不断叮嘱护士应对母亲“按时吸痰”,每1-2小时吸一次。按他的说法,护士每次都会答应,但并不照办。


  陈军说,护士其实认为病人应“按需吸痰”。但根据他的观察,由于忙不过来,“按需吸痰”,实际变成听到呼吸机报警再吸痰,甚至出现,“曾多次听到呼吸机报警,但护士并不是每次都能听到,听到了也未必及时赶来处理”。


  尽管存在吸痰不及时等问题,但周龙英的病情仍有转机。病程录显示,她于2月10日恢复了自主呼吸。陈军说,麻醉科医生认为,母亲的呼吸已经很好,可以尝试“脱机”(撤呼吸机)。事实上,2月17日这天正是医生打算给周龙英“脱机”的日子。此前,呼吸机已由“支持模式”调整为“压力模式”,为“脱机”做准备。


  不料,意外再次发生。2月17日早晨6时许,周龙英再次出现气管套管堵塞。护理记录如此记载:“呼吸机报警,提示通气不畅,监护仪示血氧饱和度、心率进行性下降,即刻予胸外按压,通知医生。”


  陈军这天早晨赶到CCU时,母亲已经被暂时抢救过来。为了解决堵塞问题,医生对周龙英重新气管插管,数小时后又切开气管。反复刺激下,周龙英再次发生室颤。


  病历记录显示,这一天周龙英共被电除颤29次。陈军说,抢救期间,心内科主任几次劝他放弃,他最终也决定放弃,并下楼去车上给母亲取来准备好的寿衣。然而,当他拿着寿衣返回CCU后,一个护工告诉他:不需要了。


  原来,周龙英的心跳又奇迹般地恢复。


  第二天,陈军在微信里对已经被他加为好友的CCU护士长费红委婉提出批评,后者回复:你的批评是我们今后努力的方向,也给我提了个醒。


  不过,随后的几天,周龙英陷入深昏迷状态。3月3日,她告别了世界。


  在周龙英死去之前,胡印月的妹妹、朱望泉的岳父在CCU去世。此外还有一位陈姓男子,其母是走着进的医院,后来也先于周龙英死去。


  周龙英死后,陈军就监护仪报警被关闭及责任等问题与该院CCU一护士探讨,该护士说,“我们确实很辛苦,我们有苦难言……”


  日前,就奉贤医院所存在的管理等问题,陈军向奉贤区卫计委提出投诉,该委尚没有明确答复是否立案调查。(应采访对象要求,胡印月、朱望泉为化名)


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