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临床综述:心律失常十年研究进展

发布时间:2015-07-03作者:iang

      过去十年,心律失常中的心脏颤动(包括室颤和房颤)研究和治疗领域取得了革命性突破。Nat Rev Cardiol 杂志“DECADE IN REVIEW”系列之心律失常就十年来心脏性猝死和房颤研究和治疗进展作出简要概述,现将全文编译如下,与读者分享。

      二十一世纪初,大多数心律失常类型已实现有效、确切地治疗,但是,心脏性猝死(SCD)和房颤(AF)这两种常见且重要的心律失常的治疗仍然面临着巨大的挑战。

      SCD 发生往往由于混乱无章的室颤,室颤导致心脏无法实现有效泵血,如未能及时有效救治,几分钟内便可导致死亡。房颤在心律紊乱方面与室颤相似,但房颤影响心房,因此对心脏泵血影响较小。

      房颤导致心率加快,从而出现一系列症状,更有甚者会出现心衰。另外,房颤时心房出现无效泵血,血液停滞在心房内产生血栓,这些血栓可以脱落形成栓子导致脑卒中。因此,房颤是卒中的主要原因,尤其是在老年人中。

      过去十年的努力大大提高了我们预防和管理 SCD 与房颤的水平,并且为将来进一步发展打下了坚实的基础。

植入式运动器官电池.jpg

一、心脏性猝死

1.ICD 有效预防 SCD 发生

二十世纪末,植入可植入装置检测并迅速终止可能导致 SCD 的室性心动过速这一技术已广为流传,但是,这些可植入装置减少死亡率的效果并不明确。尽管可以预防 SCD,但这类装置未必确实减少死亡率,尤其是当 SCD 仅为总死亡率的很少一部分,而装置相关并发症却增加了死亡的可能性。

对于这个问题,Bardy 博士等给出了答案,一项在收缩性心力衰竭患者(SCD 高危)中比较胺碘酮与植入式心脏复律除颤器(ICD)或安慰剂的里程碑式的研究表明中位随访 45.5 个月后,胺碘酮与安慰剂相比不减少全因死亡率,而 ICD 治疗显著减少全因死亡率。这一研究发现说明植入 ICD 或许是高危 SCD 患者的救命措施。

2. 认识 SCD 危险因素

虽然一些高危 SCD 患者很容易被发现,但是大多数 SCD 发生于无明确高危因素的个体中。因此接下来的工作便是认识导致 SCD 的危险因素,并有效识别高危人群。这一方面,Haïssaguerre 博士等做出了重要的贡献,他指出 SCD 复苏人群与对照相比,更容易出现心脏早期复极化。

这一发现促使临床研究和基础研究学者探索早期复极化的潜在机制和临床意义。早期复极化是一种常见的心电图变化,尤其是在经常运动的年轻男性中,因此,鉴别两性早期复极化模式和 SCD 相关早期复极化存在很大的难度。心电图 J 波和水平或下降 ST 段同时存在可能与 SCD 相关。但是,单凭早期复极化尚不足以启动 ICD 等预防性治疗来预防 SCD。

3. 理解 SCD 病理生理

对于更进一步理解 SCD 病理生理的贡献来自与 Itzhaki 等的研究,研究表明来自遗传性 SCD 综合征患者的皮肤成纤维细胞可以转化为多功能干细胞,随后多功能干细胞可分化为心肌细胞,而这种心肌细胞可以复制 SCD 心电功能障碍。这一研究为理解不同患者 SCD 病理生理提供了新的技术,并且可能最终实现患者特异性药物和生物治疗。

二、房颤

1. 节律控制并不改善合并心衰房颤患者预后

对于房颤管理,存在两种途径:控制心率和控制节律。房颤是心衰患者死亡和出现并发症的重要危险因素,因此,控制节律或对这些患者的意义最大。但是这一理论或许是错误的,有 Roy 等开展的前瞻性随机试验表明有效控制节律不改善房颤合并心衰患者心功能、生存或躯体功能。

2.“宽松”的心率控制一样有效

尽管控制心率对于控制房颤不良预后意义重大,但最佳控制心率参数尚属未知。Van Gelder 博士等就“宽松”的心率控制(静息心率小于 110 次 / 分)和“严格的心率控制(静息心率小于 80 次 / 分,运动心率小于 110 次 / 分)进行了比较,结果发现两种策略在预防不良事件方面同样有效,而且”宽松“的心率控制更易达标。

3. 决奈达隆增加永久性房颤患者不良事件发生

进一步的控制心率药物研究表明,决奈达隆在治疗永久性房颤且伴有危险因素的患者上,与安慰剂相比非但不改善预后,反而增加心衰、卒中和心血管死亡风险。这一研究结果也为存在高危心血管并发症风险的房颤患者抗心律失常治疗敲响了警钟。

4. 射频消融

伴随着对药物安全性的担忧以及新技术的发展,射频消融逐渐成为房颤治疗的焦点。尽管射频消融一般用于对至少一种抗心律失常药物无反应的患者,但是,消融能否作为房颤一线治疗越来越受到人们的关注。

这对这一问题,Cosedis Nielsen 博士等比较了抗心律失常药物和射频消融作为阵发性房颤起始治疗的效果。研究表明射频消融减少有症状房颤的复发,但未减少主要终点(房颤负担)。这一研究结果表明抗心律失常药物依旧在房颤治疗中占有一席之地,但也鼓舞了射频消融术。

至于许多射频消融术未能成功的原因,可能是由于未靶向针对患者特异性病理生理,Narayan 博士等按照这一理论开饭了一种新的方法,即采用心房内篮状导管序列和复杂数学运算识别患者特异性房颤机制。与传统消融方法相比,新技术显著改善房颤预防。

5. 新型口服抗凝药的发展

卒中是房颤最为重要的并发症,有效口服抗凝药物可预防房颤相关卒中,但直至 2008 年达比加群被欧洲药品管理局批准,之前仅有的预防房颤卒中药物就是维生素 K 拮抗剂,而维生素 K 拮抗剂治疗窗很窄。过去十年,出现了一系列直接作用的口服抗凝药,包括凝血酶抑制剂达比加群,Xa 因子抑制剂阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班等。

而达比加群作为首个在大型、多中心、安慰剂对照试验中研究的药物,其预防房颤卒中有效性不劣于华法林,且较华法林安全。其它直接作用口服抗凝药预防房颤卒中的研究结果也陆续公布,结果与达比加群类似,成为房颤管理的一项重大突破性领域。

6. 房颤源头管理

最后,房颤管理最好的方案是将房颤扼杀在摇篮中。对此,Abed 博士等在一项针对超重房颤患者的随机试验中对强化体重管理干预与生活方式建议进行了比较。强化干预组患者除了体重明显下降(19%)之外,房颤发生频率、持续时间以及症状评分均显著减少。这一研究将进一步促使人们对促进房颤发生发展的因素和机制以及房颤预防公共卫生措施等进行研究。

三、总结

过去十年,心律失常管理和认识取得了巨大的进步,让我们在不久的将来一起迎接更进一步的发展。


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