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血液净化技术在小儿急性中毒中的应用

发布时间:2015-05-14作者:器械科(转载)
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小儿通过多种途径误食毒物、药物 ,中毒现象时有发生 ,急性中毒病情发展迅速、变化快 ,治疗必须争分夺秒 ,促进毒物排泄常用的方法有利尿和血液净化疗法。。自 1955 年Schriener首次报道用血液透析治疗 1例大剂量阿斯匹林中毒后 ,多种血液净化方式逐渐被用于急性中毒 ,并取得了一定疗效 ,如血液透析 ( HD )、血液滤过 ( HF)、血液灌流术(HP)、血液置换和血浆置换 (PE)等。血液净化不仅有效清除体内毒物 ,促进已吸收药物或毒物从体内排出 ,同时还有维持及替代重要脏器功能 (主要是肾功能 )、维持内环境稳定的作用。本文拟从血液净化方式、适应证和禁忌证及注意事项等方面对血液净化进行总结。

一、血液净化方式

临床治疗小儿急性中毒的血液净化方法有胃肠透析、腹膜透析 (PD)HDHF、持续动静脉血液滤过、PE HP,其中PDHD HP在儿科运用较多。

1. 胃肠透析 包括口服胃肠透析、小肠透析和结肠透析 ,但患儿对胃肠透析的耐受性均较差 ,因而影响其疗效。近年已改用了其他方式 ,如小剂量连续胃肠透析。

2. PD 是利用腹膜通过弥散和超滤实现对水、溶质的清除。其对小分子清除效果不及 HD,但对中分子的清除效果优于 HD,且血流动力学稳定、能持续清除溶质。但因其他血液净化方式普及和连续性血液净化在血流动力学稳定、能持续清除毒物方面的优势 , PD很少用于急性中毒的治疗。

3. HD 是利用弥散的原理 ,溶质在半透膜两侧浓度差的驱动下从高浓度的一侧向低浓度一侧移动。HD技术成熟、操作简单 ,能清除分子质量小、水溶性、蛋白结合率低和( )伴酸中毒的毒物 ,如醇类、水杨酸、锂盐、普鲁卡因酰胺、硼酸盐、汞、砷等 ,同时还有纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱的作用。

4. HF 是模拟健康人肾小球的滤过原理以对流方式清除血液中的水分和毒素 ,一般截留相对分子质量为 40 00060 000,对小分子的清除能力逊于透析,单纯 HF很少用于急性中毒的治疗。

5. HPHP是将患者的血液引出体外并经过灌流器 ,通过灌流器内吸附剂的吸附作用来清除血液中的外源性和内源性毒物 ,达到净化血液的目的。灌流器 (活性炭或树脂 )的性能对毒物的吸附和对血液成分的影响非常重要。由于HP对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的毒物的清除率远大于 HD,故是急性药物或毒物中毒时首选的血液净化方式 ,其缺点是不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

6. PE 将血液分离为血浆和细胞成分 ,弃去血浆 ,把细胞成份和所需补充的清蛋白、新鲜血浆及平衡液等输回体内 ,达到清除毒物的目的。PE适用于清除与血浆蛋白结合率高 ( > 60% ) ,又不易被 HD HP所清除的药物、毒物或其他疾病因子 ,对同时伴肝衰竭者可有效清除体内有毒代谢产物 ,故也用于肝功能衰竭的抢救。缺点是需大量血浆 ,来源受限、价格昂贵、易感染经血液传播的病毒 ,不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

7. 全血置换 是最简单、最早应用的血液净化方法 ,只要建立血管通道即可进行。用于血浆蛋白结合率高的毒物中毒或无条件进行其他血液净化疗法的单位 ,某些重度一氧化碳 (CO)中毒亦可采用全血置换。

8. 连续性血液净化 连续 HF是危重症抢救当中最常用的血液净化技术之一 ,常用的有连续性静脉静脉血液滤过(CVVH),连续性静脉静脉血液透析 (CVVD),连续性静脉静脉血液透析滤过 (CVVHDF)。通过对流、弥散及吸附原理 ,连续、缓慢的清除毒物 ,同时能持续维持内环境稳定。由于 HF体外循环血量较少 ,血流速度相对较慢 ,可床边进行 ,所以特别适合不能耐受 HD的危重患儿及婴幼儿。HF可有效清除多余水分 ,对已有肺水肿、脑水肿及心力衰竭的患儿 ,或伴肾衰竭、肝衰竭者 ,可迅速减轻病情。近年来还应用于全身炎性反应综合征 (中毒也可引起 )及多脏器功能障综合征的辅助治疗。

9. 分子吸附再循环系统 (MARS)  用双面嵌入清蛋白的仿生膜 (膜孔直径小于清蛋白的分子直径 )对血液进行透析处理 , 中、小分子水溶性毒素能跨膜弥散 ,膜上清蛋白的游离位点与血浆清蛋白竞争结合亲脂性毒素 ,蛋白结合毒素被膜吸附摄取到膜的另一侧 ,然后顺浓度梯度与清蛋白透析液中的清蛋白重新配位结合而被转运。MARS可清除水溶性毒素、蛋白结合毒素 ,维持水、电解质及酸碱平衡 ;但对分子质量超过仿生膜直径或与血液球蛋白紧密结合的毒物可能无效 ,且其价格昂贵 , 临床用于肝衰竭伴明显水、电解质、酸碱平衡紊乱或肾衰竭伴肝性脑病患者。

10. HD HP串联应用 这 2种净化方法相互协同 ,弥补各自不足 ,可增强对毒物的清除能力。适于混合性药物中毒 ,尤其适于严重中毒伴急性肾衰竭和严重水、电解质、酸碱平衡失调 ,或原有肝、肾功能损害的患儿。

二、急性中毒血液净化治疗适应证、禁忌证

不是所有的毒物都可经血液净化排除 ,也不是所有的中毒都必须采用血液净化 ,目前公认的适应证有: 1. 血药质量浓度达到或超过致死量 ; 2. 二种以上药物中毒 ; 3. 病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温 ; 4. 机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全 ; 5. 血液净化清除率高于内源性清除 ; 6. 毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应 (甲醇、乙二醇、百草枯 )。目前尚无血液净化的绝对禁忌证 ,但如遇到重要脏器的严重或全身出血倾向及严重血小板减少症等情况 ,选择血液净化疗法应慎重考虑或严密监护。血液净化意义不大的情况 : 1. 作用迅速的毒物 (氰化物 ) ; 2. 机体对毒物的清除率高于血液净化的清除率 ; 3. 毒物作用不可逆 (如百草枯中毒后期 ) ; 4. 有特效解毒剂 (有机氟鼠药、亚硝酸盐等 ) ; 5. 物质毒性不大 (对乙酰氨基酚、半胱胺 )

三、血液净化的注意事项

1. 影响血液净化疗效的因素 毒物的理化特性及动力学影响血液净化的疗效 ,如分子质量大小、半寿期、蛋白结合率、分布容积、体内再分布、内源性清除率及溶解性能 (水溶性或脂溶性 )

2. 血液净化方法的选择 应明确每种方法适合用于何种中毒 ,并根据当地医院的条件、患者的状态选择恰当的方法 , HD应用于可经肾脏排泄的药物或毒物中毒 ,而对血浆蛋白结合率高的药物则效果不佳 ,应选择 PEHP或换血疗法 ,在没有其他条件而又不能转院的情况下 ,可采用最简单的换血疗法 ;小婴幼儿及循环不稳定的患儿宜采用连续 HF HD,年长儿状态允许时可行 HD HP;对中毒原因不明者 ,可采用 HP或与 HD串联应用。另外 ,急性中毒时选择哪一种血液净化方法治疗 ,还要根据药物或毒物的各项药代动力学参数来决定 ,且应根据治疗后临床表现的变化及时调整治疗方法。

床上很多病例选择净化治疗并不在理想时机内。故认为一般在中毒后 24 h ,只要患者就诊时生命体征仍存在 ,积极选择血液净化治疗 ,大部分患者仍可望救治成活。对毒性大、预后差的毒物中毒 ,若已错过洗胃的最佳时机 ,且没有特殊解毒剂可用时 ,应早期积极采取血液净化疗法 ,否则可能错过最佳抢救时机 ,如克咳敏、毒鼠强等中毒。

4. 注意“反跳”现象 各种血液净化疗法清除的只是血中的毒物 ,而分布容积大、与组织亲和力高的毒物在血液中水平很低 ,通过血液净化清除血液中的毒物对组织中毒物水平影响较少 ,存在“二次分布”和“二次中毒”现象。因此对重症中毒或组织向血液转移较慢的毒物 ,可能需要延长血液净化的时间、更换灌流器或反复数次才能达到较好清除毒物的目的。

5. 熟知血液净化的操作过程 血液净化本身是一种有创性的操作 ,需建立动静脉通路 ,良好的血管通路是进行血液净化治疗的首要条件。血管通路采取动静脉直接穿刺、颈静脉、股静脉置单针双腔管及动静脉内瘘。幼小患儿抢救时血管通路视具体情况还可采用挠动脉股静脉、双侧股静脉及双侧大隐静脉切开插管法。由于小儿血容量约为80 mL /kg,透析器和血液管道总容量不应超过体质量的018%, < 8 mL /kg,为总血容量的 10%左右。在操作过程中要进行肝素化及严密监护。

6. 预防血液净化的并发症(1)低血钾 :急性中毒患者在进行血液净化治疗时常发生低血钾 ,与洗胃、利尿剂的应用、活性碳或树脂的吸附 ,低钾透析液的使用及患者中毒前钾摄取不足等均有关。 (2)心律紊乱 :甚至造成突然心跳骤停。 (3)肝素用量 :肝素用量过大 ,可能会造成出血 ;肝素用量不足又会造成灌流器或透析管路凝血。应根据个体情况 ,在血凝指标监测下掌握好准确的肝素用量。尽量采用低分子质量肝素 ,可减少出血的风险。如果一旦有出血 ,可用等量的鱼精蛋白中和处理 ,效果非常好。另外在操作时常规备用鱼精蛋白。 (4)血液滤过能明显地丢失总蛋白及清蛋白 ,这将会影响患者的营养状况 ,并会加重水肿 ,不利于病情恢复 ,可考虑常规补清蛋白。 (5)低血压 :是血液净化的最常见的并发症 ,尤其儿童患者由于血液容量小 ,更易发生低血压。可通过应用 9 g/L盐水或全血预冲血管通路、严格控制血液流量、净化过程中同时补液或输血及应用血管活性药物等措施。 (6)失衡综合征 :一些小分子物质在血液中的水平下降过快 , 2脑脊液间产生渗透压差 ,使水分进入颅内引起脑水肿和颅内压升高而导致失衡综合征的发生。另外 ,要注意由于侵入性治疗带来的感染、败血症、血栓、出血等并发症 ,严密监测 ,加强护理 ,可使该技术的使用更顺利和完善。

7. 注重综合治疗措施 综合治疗措施和血液净化同步进行是提高抢救成功率的重要环节。因血液净化是清除毒物本身 ,并不能直接纠正毒物引起的病理改变或脏器功能的损害 ,所以在行血液净化治疗中注意监测重要脏器的功能状态,辅以吸氧、强心、扩容、利尿、应用特殊解毒剂、纠正低血压休克、改善呼吸及循环衰竭状态等综合治疗 ,并及时处理好并发症是提高抢救成功率的关键。


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